独立行政法人所有住宅使用承認申請書 平成 熊本県知事 蒲 島 郁 夫 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 抽選結果等をお知らせしますので、昼間連絡が取れる電話番号を記入してください。 下記のとおり独立行政法人所有住宅を使用したいので、申請します。 記 １ 使用承認を申請する住宅 【希望するエリアのアルファベットを、２つまで記入してください。】 Ａ 熊 本 希望するエリア： 市 第１希望 Ｂ 八 代 市 Ｃ 人 吉 市 第２希望 ※「Ｃ 人吉市(４３戸)」は、妊産婦世帯等の女性専用住戸となりますので、ご注意ください。 ※下記に該当される方は、該当する内容の□に☑ を記入してください。 □ ７５歳以上の高齢者だけで構成される世帯 ① □ 身体障害者手帳１級又は２級の者がいる世帯 □ 療育手帳Ａ１又はＡ２の者がいる世帯 □ 精神障害者保健福祉手帳１級の者がいる世帯 ② □ ３歳以下の乳幼児又は妊産婦のいる世帯 ③ □ 中学生以下の子供が３人以上いる世帯 □ 介護保険要介護１以上の者がいる世帯 □ 身体障害者手帳３級∼６級の者がいる世帯 ④ □ 精神障害者保健福祉手帳２級又は３級の者がいる世帯 □ 療育手帳Ｂ１又はＢ２の者がいる世帯 ※さらに、上記に該当され、階段昇降が困難な方がおられる場合、「１階かエレベ ーター設置棟のみ」を希望される方については、右欄に「○」を付けてください。 ２ ３ 使用目的 熊本地震被災に伴う避難住宅として 使用承認住宅に入居する者 氏 名 性 別 続 柄 本人 ※ 次のページへ 生年月日 年齢 ４ 使用期間 ５ 必要書類 平成２８年 月 日から平成２８年 月 日まで（６か月以内） 【必要書類一覧】 ・申請者全員が添付するもの ① 罹災証明書 申込時に罹災証明書が提出できない場合は、住宅の被害が分かる写真（現像又はプリントアウ トしたもの）で受付けます。ただし、罹災証明書は、後日必ず提出していただきます。 ② 住民票（交付日から３カ月以内の世帯全員の記載があり、続柄が省略されていないもの） 申込時に世帯全員の住民票が提出できない場合は、住所、年齢が確認できる証明書の写しで 受付けます。ただし、住民票は、後日必ず提出していただきます。 ③ 誓約書 ・優先的配慮を希望される世帯の場合は、上記の①∼③に加えて、以下の書類が必要です。 ・身体障害者手帳１級又は２級に該当 ・身体障害者手帳３∼６級に該当 → 身体障害者手帳の写し ・療育手帳 A1 又は A2 に該当 ・療育手帳 B1 又は B2 に該当 → 療育手帳の写し ・精神障害者保健福祉手帳１級に該当 ・精神障害者保健福祉手帳２∼３級に該当 → 精神障害者保健福祉手帳の写し ・妊産婦に該当 → 母子手帳の写し ・介護保険要介護１以上に該当 → 介護保険被保険者証の写し ご注意ください！ 必要書類に不備があれば、受付けられないことがあります。 誓 熊本県知事 蒲 島 郁 夫 約 書 様 私は、この使用承認が、独立行政法人所有住宅の一時入居であることを理解し、次の事項 を誓約します。 １ 損害の程度が半壊以上でない状況が判明した場合など、使用承認の条件を満たさない 場合は、また、速やかに住宅、駐車場を原状回復のうえ明渡します。 ２ 犬、猫、鳩、にわとり、オウム等、住宅に傷をつけたり、他人の迷惑になる恐れのある動物 の飼育（身体障がい者補助犬は除く）はいたしません。 ３ 私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号、以下 「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団及び同法第２条第６号に規定する暴力団員 ではありません。 また、これら暴力団及び暴力団員と、社会的に非難されるような関係を有しておりません。 ４ 私は、暴力団の組織の維持及び拡大に資するような暴力団に有益な行為を行いません。 ５ 私は、使用承認を受けた独立行政法人所有住宅を暴力団の事務所若しくはその他これ に類するものの用に供しません。 ６ 上記事項に反する場合は、承認の取り消し等、熊本県が行う一切の措置について異議、 苦情の申立を行いません。 平成 氏 名 年 月 日 印
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