平成28年度下関市介護保険サービス事業者集団指導 参加申込書 事業所番号 事業所名 事業所所在地 〒 − 電話番号 ( ) − FAX番号 ( ) − 参加サービス 番号 ←下表より参加サービス番号を1つ選択し、記入してください。 サービス名 (参加サービス 番号一覧表) ※事業所(施設)提 供サービス以外 の時間帯には参 加できません。 番号 *=介護予防サービス(地域密着型通所介護 の場合は介護予防通所介護)を含む。 番号 11 21 22 31 32 通所介護*【定員19人以上】 居宅介護支援(6月28日開催分) 介護予防支援(6月28日開催分) 訪問介護*(6月28日開催分) 訪問入浴介護*(6月28日開催分) 33 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (6月28日開催分) 34 41 42 51 52 61 62 夜間対応型訪問介護(6月28日開催分) 地域密着型通所介護* 認知症対応型通所介護* 居宅介護支援(6月29日開催分) 介護予防支援(6月29日開催分) 訪問介護*(6月29日開催分) 訪問入浴介護*(6月29日開催分) 63 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (6月29日開催分) 64 夜間対応型訪問介護(6月29日開催分) 71 72 81 82 91 101 111 121 122 123 131 132 133 134 141 142 143 144 サービス名 *=介護予防サービスを含む。 福祉用具貸与* 特定福祉用具販売* 訪問看護* 居宅療養管理指導* 認知症対応型共同生活介護* 小規模多機能型居宅介護* 特定施設入居者生活介護* 介護老人福祉施設 短期入所生活介護* 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 介護老人保健施設 短期入所療養介護(老健)* 通所リハビリテーション(老健)* 訪問リハビリテーション(老健)* 介護療養型医療施設 短期入所療養介護(老健以外)* 通所リハビリテーション(老健以外)* 訪問リハビリテーション(老健以外)* ※参加者は1名のみといたします。 参加者職氏名 (役職名) (氏 名) ※内容記入の上、集団指導当日に持参し、ご提出ください。 ※集計の都合上、1人の参加者が同一時間帯の指導に複数のサービスの担当者として参加す る場合においても、各サービスごとに1枚ずつご提出ください(例えば、短期入所生活介 護と介護老人福祉施設の両サービスを提供している事業所から1人の参加者のみが参加 する場合であっても2枚必要。)。 ※当日の資料は、下関市ホームページより必要な資料を印刷してご持参ください。
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