参加申込書(PDF文書)

平成２８年度下関市介護保険サービス事業者集団指導
参加申込書
事業所番号
事業所名
事業所所在地
〒
−
電話番号
（
）
−
ＦＡＸ番号
（
）
−
参加サービス
番号
←下表より参加サービス番号を１つ選択し、記入してください。
サービス名
（参加サービス
番号一覧表）
※事業所（施設）提
供サービス以外
の時間帯には参
加できません。
番号
＊＝介護予防サービス（地域密着型通所介護
の場合は介護予防通所介護）を含む。
番号
11
21
22
31
32
通所介護＊【定員１９人以上】
居宅介護支援（６月２８日開催分）
介護予防支援（６月２８日開催分）
訪問介護＊（６月２８日開催分）
訪問入浴介護＊（６月２８日開催分）
33
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（６月２８日開催分）
34
41
42
51
52
61
62
夜間対応型訪問介護（６月２８日開催分）
地域密着型通所介護＊
認知症対応型通所介護＊
居宅介護支援（６月２９日開催分）
介護予防支援（６月２９日開催分）
訪問介護＊（６月２９日開催分）
訪問入浴介護＊（６月２９日開催分）
63
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（６月２９日開催分）
64
夜間対応型訪問介護（６月２９日開催分）
71
72
81
82
91
101
111
121
122
123
131
132
133
134
141
142
143
144
サービス名
＊＝介護予防サービスを含む。
福祉用具貸与＊
特定福祉用具販売＊
訪問看護＊
居宅療養管理指導＊
認知症対応型共同生活介護＊
小規模多機能型居宅介護＊
特定施設入居者生活介護＊
介護老人福祉施設
短期入所生活介護＊
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人保健施設
短期入所療養介護（老健）＊
通所リハビリテーション（老健）＊
訪問リハビリテーション（老健）＊
介護療養型医療施設
短期入所療養介護（老健以外）＊
通所リハビリテーション（老健以外）＊
訪問リハビリテーション（老健以外）＊
※参加者は１名のみといたします。
参加者職氏名
（役職名）
（氏名）
※内容記入の上、集団指導当日に持参し、ご提出ください。
※集計の都合上、１人の参加者が同一時間帯の指導に複数のサービスの担当者として参加す
る場合においても、各サービスごとに１枚ずつご提出ください（例えば、短期入所生活介
護と介護老人福祉施設の両サービスを提供している事業所から１人の参加者のみが参加
する場合であっても２枚必要。）。
※当日の資料は、下関市ホームページより必要な資料を印刷してご持参ください。

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