参加申込書(PDF文書)

平成28年度下関市介護保険サービス事業者集団指導
参加申込書
事業所番号
事業所名
事業所所在地
〒
−
電話番号
(
)
−
FAX番号
(
)
−
参加サービス
番号
←下表より参加サービス番号を1つ選択し、記入してください。
サービス名
(参加サービス
番号一覧表)
※事業所(施設)提
供サービス以外
の時間帯には参
加できません。
番号
*=介護予防サービス(地域密着型通所介護
の場合は介護予防通所介護)を含む。
番号
11
21
22
31
32
通所介護*【定員19人以上】
居宅介護支援(6月28日開催分)
介護予防支援(6月28日開催分)
訪問介護*(6月28日開催分)
訪問入浴介護*(6月28日開催分)
33
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
(6月28日開催分)
34
41
42
51
52
61
62
夜間対応型訪問介護(6月28日開催分)
地域密着型通所介護*
認知症対応型通所介護*
居宅介護支援(6月29日開催分)
介護予防支援(6月29日開催分)
訪問介護*(6月29日開催分)
訪問入浴介護*(6月29日開催分)
63
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
(6月29日開催分)
64
夜間対応型訪問介護(6月29日開催分)
71
72
81
82
91
101
111
121
122
123
131
132
133
134
141
142
143
144
サービス名
*=介護予防サービスを含む。
福祉用具貸与*
特定福祉用具販売*
訪問看護*
居宅療養管理指導*
認知症対応型共同生活介護*
小規模多機能型居宅介護*
特定施設入居者生活介護*
介護老人福祉施設
短期入所生活介護*
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人保健施設
短期入所療養介護(老健)*
通所リハビリテーション(老健)*
訪問リハビリテーション(老健)*
介護療養型医療施設
短期入所療養介護(老健以外)*
通所リハビリテーション(老健以外)*
訪問リハビリテーション(老健以外)*
※参加者は1名のみといたします。
参加者職氏名
(役職名)
(氏 名)
※内容記入の上、集団指導当日に持参し、ご提出ください。
※集計の都合上、1人の参加者が同一時間帯の指導に複数のサービスの担当者として参加す
る場合においても、各サービスごとに1枚ずつご提出ください(例えば、短期入所生活介
護と介護老人福祉施設の両サービスを提供している事業所から1人の参加者のみが参加
する場合であっても2枚必要。)。
※当日の資料は、下関市ホームページより必要な資料を印刷してご持参ください。