Mitteilung des Krankenversicherungsverhältnisses

KOMMUNALER VERSORGUNGSVERBAND
SACHSEN-ANHALT
KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS MIT SITZ IN MAGDEBURG
DER GESCHÄFTSFÜHRER
Urschriftlich zurück an
Kommunaler Versorgungsverband Sachsen-Anhalt
Beamtenangelegenheiten
Carl-Miller-Str. 7
39112 Magdeburg
Mitteilung des Krankenversicherungsverhältnisses
1. Angaben zum Mitglied
Name
Mitgliedsnummer
Straße
Postleitzahl
Hausnummer
Ort/Ortsteil
zuständiger Sachbearbeiter
Telefon
2. Angaben zum Krankenversicherungsverhältnis
Name, Vorname
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Umlagegruppe*
3
4
5
Anwärter
Erläuterungen
* Bitte kreuzen Sie an:
Umlagegruppe 3: freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Kranken-/Ersatzkasse ohne Arbeitgeberzuschuss
Umlagegruppe 4: privat- oder nichtversicherte Anspruchsberechtigte ohne Zuschuss nach § 257 SGB V
Umlagegruppe 5: Beschäftigte mit Anspruch auf Heilfürsorge
Datum, Unterschrift
Kommunaler Versorgungsverband Sachsen-Anhalt | Carl-Miller-Straße 7 | 39112 Magdeburg |
Telefon: 0391 62570-0 | Fax: 0391 62570-649 | E-Mail: [email protected] |
Internet: www.kvsa-magdeburg.de
gültig seit
(TT.MM.JJJJ)

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