Musikkapelle Schloß Zeil e.V.• Vcrderstriemen 11 ·88299 Leutkirch Musikkapelle Schloß Zeile.V. www.mk-schlosszeil.de Aufsichtspflicht/Personenfürsorge für Minderjährige Personenfürsorgeberechtigter: Vorname und Name: Adresse: Email - Adresse: Telefon/Handy: 0 Meine Tochter 0 Mein Sohn Vorname und Name: Adresse: Geburtsdatum: Für die Dauer der Faschingsveranstaltung der Musikkapelle Schloss-Zeil im Feuerwehrhaus in Unterzeil am: 0 Samstag, den 08.02.2014 0 Samstag, den 0 1 .02.2014 0 Freitag, den 07.02.2014 0 0 Freitag, den 14.02.2014 0 Samstag, den 15.02.2014 Übertrage ich gem. § 2 Abs.2 Nr.2 des Jugendschutzgesetzes die Aufgabe der Personenfürsorge für meine Tochter/meinen Sohn auf d i e nachgenannte, volljährige sowie geeignete Person (Aufsichtspflichtiger): Vorname und Name : Adresse: Geburtsdatum: Telefon/Handy: Während der Veranstaltung werde ich unter der angegebenen Telefonnummer für Notfälle erreichbar sein. 0 Ich bin als Erziehungsberechtigter auch auf der Veranstaltung und übe die Aufsichtspflicht selbst aus. Ort, Datum Unterschrift des Personenfürsorgeberechtigten Unterschrift des Aufsichtspflichtigen
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