Einverständniserklärung / Datenabfrage - Wilhelm-Wagener

SchülerInnenpersonalbogen Stufenfahrt Ameland
Von den Eltern bzw. Erziehungsberechtigten auszufüllen
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Name des Kindes
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geb am:
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Anschrift
Bei Rückfragen bzw. im Notfall sind anzusprechen:
1. Erziehungsberechtigte / Ansprechpartner
Name
Tel. / Handy:
Name
Tel. / Handy:
Name
Tel. / Handy:
Name
Tel. / Handy:
Name
Tel. / Handy:
Name
Tel. / Handy:
2. Bei meinem Kind sind folgende Besonderheiten zu beachten:
Erkrankungen (z. B. Asthma, Allergien...)
Dafür notwendige Hilfsmittel / Medikamente
während der Fahrt:
Kein Schweinefleisch
O nein O ja
Mein Kind isst vegetarisch:
O nein O ja
Nahrungsmittelunverträglichkeit:
O nein O ja, und zwar:
Medikamentenunverträglichkeit
O nein O ja, und zwar:
Diabetes
O nein O ja
Uns / mir ist klar, dass fehlende, falsche bzw. missverständliche Angaben nicht der Schule zu Last
gelegt werden können.
Unbedingt auch die Rückseite ausfüllen!
Unterschrift der Erziehungsberechtigten: ______________________________________
Einverständniserklärung
Damit Ihr Kind auf der Klassenfahrt nach Ameland bestmöglich versorgt ist, benötigen wir einige Angaben
sowie Ihr Einverständnis in folgenden Punkten:
1. Mein Kind ist versichert (Versicherungskarte bitte dem Schüler / der Schülerin mitgeben)
2. Name der Krankenkasse:
___________________________________
3. Versicherungsnummer:
___________________________________
4. Die letzte Tetanusimpfung war am : ___________________________________
5. Ich bin damit einverstanden, dass im Notfall bei meinem Kind Erste-Hilfe-Maßnahmen durchgeführt
werden und es (wenn möglich nach Rücksprache) ärztlich versorgt wird.
6. Ich bin damit einverstanden, dass sich mein Kind zu gewissen Zeiten in Gruppen ohne Aufsicht
örtlich begrenzt bewegen darf.
7. Notwendige Medikamente werde ich mit Einnahmehinweisen abgeben. Die Versicherungskarte
sowie den Impfausweis im zugeklebten und mit Namen versehenen Briefumschlag gebe ich am
Montag, den 06.06. bei den KlassenlehrerInnen ab.
8. Die Packliste habe ich erhalten.
9. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind bei schweren oder häufigen Verstößen gegen die
Hausregeln oder andere Regeln, vorzeitig und auf eigene Kosten nach Hause geschickt wird. Die
Erziehungsberechtigten tragen in diesem Fall die Kosten des Rücktransports (evtl. mit Begleitung),
oder sie müssen die Abholung organisieren, wenn Krankheiten oder Beeinträchtigungen wissentlich
verschwiegen werden.
10. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass alle Wertsachen auf eigenes Risiko der Schülerinnen und
Schüler mitgenommen werden.
11. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass mein Kind bei unsachgemäßem Umgang mit
ausgeliehenen Fahrrädern haftbar gemacht werden kann.
12. Ich bin damit einverstanden, dass ich meinem Kind nicht mehr als 20 € Taschengeld mitgebe.
Überschüssiges Taschengeld wird eingesammelt und am Ende der Klassenfahrt den
Erziehungsberechtigten wieder ausgehändigt.
13. Ich sorge dafür, dass das Handy meines Kindes zuhause bleibt. Ich bin damit einverstanden,
dass unerlaubt mitgeführte Handys eingesammelt werden.
Ich bin mit allen oben aufgeführten Punkten einverstanden.
Datum: _______________
Unterschrift der Erziehungsberechtigten: _________________________________________

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