(様式6) 防犯カメラ設置同意願 平成 年 月 日 様 団体の所在地 団 体 名

(様式6)
防犯カメラ設置同意願
平成
年
月
日
様
団体の所在地
団
体
名
代表者職・氏名
印
事 務 担 当 者
連
絡
先
下記のとおり貴殿所有の(建物・土地)に防犯カメラを設置すること
について同意くださるようお願い申し上げます。
記
1
設 置 場 所
別添図面のとおり
2
設 置 数 量
3
構造・規格
別添のとおり
4
設 置 時 期
平成
5
施工業者名
台
年
同
月
意
日頃(工事期間
日間)
書
上記のとおり同意します。
平成
年
月
日
(住
所)
(氏
名)
印