様式１（単社用） 参 加 表 明 書 平成 年 月 日 塩尻市長あて 〒 所 在 地： 商号または名称： 代 表 者 名： 印 事務所登録番号： 北部地域拠点施設 設計者選定競技（公募型プロポーザル）に参加したいので、関係書類を添えて 提出します。 また、この表明書及び添付書類のすべての記載事項は事実に相違ないことを誓約します。 １参加資格の確認事項（有・無のうち該当する一方に○を付けてください。） 参加資格 該当の有無 長野県内に建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定による一級建築士事 務所の登録 有 ・ 無 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者 有 ・ 無 国又は地方公共団体から指名停止措置を受けている法人等 有 ・ 無 民事再生法（平成 11 年法律第２２５号）に基づく再生手続き開始の申し立てがなされ ている者 有 ・ 無 市税、県税、国税並びに消費税及び地方消費税の滞納がない者 有 ・ 無 暴力団排除条例（平成 24 年条例第７号）第２条第２号に規定する暴力団又は暴力団 関係者 有 ・ 無 ２統括責任者及び連絡先 責任者氏名 電話 電子メール Fax ３添付資料 統括責任者の経歴（任意様式） 公共事業実績調書（様式２）
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