被相続人にかかる徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く)及び還付に関する

第　号
相　続　人　代　表　者　指　定　（変　更）　届
平成　年　月　日
舞鶴市長　様
相続　人
氏　名
㊞
氏　名
㊞
氏　名
㊞
氏　名
㊞
氏　名
㊞
氏　名
㊞
被相続人にかかる徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く)及び還付に関す
る書類を受領する代表者として、下記のとおり指定しましたので、地方税法
第９条の２第１項の規定により届け出ます。
フ
リ
ガ
ナ
相代氏　名
続
（名　称）
表
住　所
人
（所在地）
の者
被
相
続
人
電話番号（　（　）　）
氏　名
死亡時の
住　所
死亡年月日
氏　名
（名　称）
平成　年　月　日
被相続人
との続柄
住　所
（　所　在　地　）
相
続
人
摘
要
※入　力
※確　認
※は記入しないでください。

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