提案団体概要書
ふりがな
団体の名称
代表者
職名
氏名
団体の所在
地・連絡先
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-MAIL
設立年月日
職員・会員
等数
役員
人会員（団体・市外在住者含む）
主な事業
・活動内容
氏
名
連
絡
(郵送）先
担当者
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-MAIL
人

本発表の内容に関連する利益相反事項は

別記様式第2号（第7条、第9条、第13条関係）