申請書内容

2016SVEP 申請書
参加者基本情報（日本語）
以下の項目について、該当するものすべてに日本語で回答ください。
* 1. 氏名を記入してください
氏名
氏名（かな）
* 2. 現在の連絡先について記入してください
現住所
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス（PC）
【※米国で確認できるア
ドレスを記入して下さ
い。なお、後日変更する
ことはできませんのでご
注意ください！】
メールアドレス（携帯）
3. 帰省先の連絡先について記入してください
帰省先住所
帰省先電話番号
* 4. 性別を選択してください
* 5. 生年月日を記入してください(例：2000年6月25日の場合→06/25/2000)
MM
生年月日
DD
/
YYYY
/
* 6. 国籍を記入してください
* 7. 生誕国を記入してください
1
* 8. 大学での基本情報について記入してください
学部/学府
学科/専攻
学生番号
入学年月
* 9. 年次を選択してください
2
2016SVEP 申請書
参加者基本情報(英語)
以下の項目について、該当するものすべてに英語で回答ください。
* 10. Please fill your name in the form
Family name（姓）
Given name（名）
Middle name
* 11. Please fill your present address in the form. (e.g. 〒812-8581　福岡市東区箱崎6-10-1 203号）
Number & Street (e.g. 6-10-1-203 Hakozaki, Higashiku)
Ciry / Town (e.g. Fukuoka)
State / Province (e.g. Fukuoka)
postal cord (e.g. 812-8581)
12. Please fill your home address in the form, if it is not the same as the present address
* 13. Nationality
* 14. Country of birth
* 15. Sex
* 16. Please choose your faculty from following choices (* graduate school )
other
3
* 17. Please fill your major in below
* 18. Year
4
2016SVEP 申請書
英語能力についてお知らせください
* 19. 以下の英語の能力テストを受けたことがありますか？
TOEFL-ITP
TOEFL iBT
TOEFL CBT
TOEFL PBT
TOEIC
IELTS
英検
その他
いいえ、受けたことがありません
その他
20. いつ受験しましたか？(yyyy/mm)
21. スコアもしくは等級を入力してください
5
2016SVEP 申請書
その他について
* 22. ホームステイにおいて、下記のどちらを希望しますか？
① 誰との配置でも良い
② 友人との配置が良い
②を選択した場合、友人名を記入ください。(1人のみ記入！)
* 23. ビザ取得に際して、生協の申請代行を利用希望しますか？
① 希望する
② 希望しない
* 24. ヨセミテ国立公園へのツアーに参加しますか？
① 参加希望
② 参加しない
* 25. LAツアーに参加しますか？
① 申請します
② 申請しません
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2016SVEP 申請書
Essay
* 26. なぜ【シリコンバレー英語研修プログラム】に参加したいのか、について　1200～1600字程度で記
述してください
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2016SVEP 申請書
以上で申請フォームの入力は終了です。お疲れ様でした。
この申請フォーム完了後、数日中に(土･日･祝を除く)、このフォーム内に登録されたアドレスに受信完了のメールを送信しま
す。連絡がない場合、送信エラーの可能性がありますので、国際交流推進室　ニーデラー（092-802-2282）まで、ご連絡くだ
さい。
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