第２号様式変更届出書年月日墨田区長あて所在地申請者（事業者）名称㊞代表者氏名次のとおり指定を受けた内容を変更したので、届け出ます。介護保険事業所番号名称指定内容を変更した事業所所在地サービスの種類変更があった事項変更の内容（変更前） 1 事業所の名称 2 事業所の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事務所の所在地 5 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は 6 条例等（当該事業に関するものに限る。）（変更後） 7 事業所の平面図 8 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 9 サービス提供責任者の氏名及び住所 10 運営規程 11 事業費算定に関する事項 12 役員等の氏名、生年月日及び住所 13 その他変更年月日備考１該当項目番号に○を付してください。２変更内容が分かる書類を添付してください。年月日介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書年墨田区長月日あて所在地事業(開設)者名称代表者職・名前印このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。介護保険事業所番号事業所（施設）名〒事業所（施設）の所在地（電話番号〒出張所等の所在地管理 − 前住所者〒 − ）（FAX 番号 − − ） − − ）（FAX 番号 − − ） − （電話番号名 − − 同一所在地において行う事業等の種類実施指定（許可）事業年月日異動等の区分異動(予定）年月日介護給付届出を行う事業等訪問介護通所介護予防給付予防訪問介護予防通所介護予防給付基準相当サービス（現行相当）訪問型サービス１新規２変更３終了通所型サービス１新規２変更３終了変関係届出書担当者更書類前別変添のと連絡更お後り先備考１「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」（別表）及びその他の必要書類を添付すること。２「出張所等の所在地」欄は、主たる事業所（施設）の所在地以外の場所で一部実施する出張所等がある場合に、適宜欄を補正して全て記入すること。３「異動等の区分」欄には今回届出を行う事業所・施設について該当する数字を「〇」で囲むこと。４「実施事業」欄は該当するサービスに「〇」をつけること。介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表事業所番号提供サービス A1 訪問型サービス（みなし） ※現行相当施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等サービス提供責任者体制の減算１なし２あり特別地域加算１なし２あり割引１なし２あり中山間地域等における小規模事業１非該当２該当所加算（地域に関する状況）中山間地域等における小規模事業１非該当２該当所加算（規模に関する状況）訪問型サービス（独自） A2 ※現行相当（H28.4.1∼新規指定）通所型サービス（みなし） A5 ※現行相当通所型サービス（独自） A6 ※現行相当（H28.4.1∼新規指定）介護職員処遇改善加算１なし５加算Ⅰ ２加算Ⅱ ３加算Ⅲ ４加算Ⅳ サービス提供責任者体制の減算１なし２あり特別地域加算１なし２あり１なし２あり中山間地域等における小規模事業１非該当２該当所加算（地域に関する状況）中山間地域等における小規模事業１非該当２該当所加算（規模に関する状況）介護職員処遇改善加算１なし５加算Ⅰ ２加算Ⅱ ３加算Ⅲ ４加算Ⅳ 職員の欠員による減算の状況１なし２看護職員３介護職員若年性認知症利用者受入加算１なし２あり生活機能向上グループ活動加算１なし２あり運動器機能向上体制１なし２あり栄養改善体制１なし２あり口腔機能向上体制１なし２あり選択的サービス複数実施加算１なし３あり事業所評価加算〔申出〕の有無１なし２ありサービス提供体制強化加算１なし４加算Ⅰイ２加算Ⅰロ３加算Ⅱ 介護職員処遇改善加算１なし５加算Ⅰ ２加算Ⅱ ３加算Ⅲ ４加算Ⅳ 職員の欠員による減算の状況１なし２看護職員３介護職員若年性認知症利用者受入加算１なし２あり生活機能向上グループ活動加算１なし２あり運動器機能向上体制１なし２あり栄養改善体制１なし２あり口腔機能向上体制１なし２あり選択的サービス複数実施加算１なし２あり事業所評価加算〔申出〕の有無１なし２ありサービス提供体制強化加算１なし４加算Ⅰイ２加算Ⅰロ３加算Ⅱ 介護職員処遇改善加算１なし５加算Ⅰ ２加算Ⅱ ３加算Ⅲ ４加算Ⅳ ※ 実施するサービスに○を付け，全ての項目に対し該当する番号に○を付けてください。（変更の場合においても，変更のない項目を含め全て記載してください。）１なし２あり１なし２あり