様式第1号年月日我孫子市長あて寄附を申し込まれる方（）私は、次

様式第１号
年
月
日
我孫子市長あて
寄附を申し込まれる方
(〒
－
)
住所
所在地
勤務・通学先
名称
（市外在住の場合）
電話
番号
（ふりがな）
氏
名
（
）
※団体で申請される場合は、以下についてもご記入ください
団体名
代表者名
団体名及び
代表者名
主な活動内容
又は目的
私は、次のとおり我孫子市へ寄附します。
◆寄附の区分（※一口３万円の寄附については三口までとなります。）
１．一口３万円（
口）
２．一口３千円（
口）
◆広報あびこへの氏名及び団体名の掲載について
(秋ごろの広報あびこで寄附者の掲載を予定しています。)
１．掲載を希望します
２．掲載を希望しません
＜以下、一口３万円のご寄附をいただいた場合＞
◆植樹希望地区
地区名（希望する地区を〇で囲ってください。複数選択可）
我孫子地区
新木地区
・
・
天王台地区
布佐地区
・
・
湖北地区
どの地区でもよい
※ご希望に添えない場合があります
◆プレートへの記載（氏名又は団体名等）
希望の有無
１．希望します
２．希望しない
記載内容
（希望する場合）
※２０文字以内

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