習志野市障がい者基本計画等策定委員応募申込書
ふりがな
氏
名
性
別
生年月日
年
齢
住
所
勤務先(又
は学校)の
所在・名称 （市外からの応募者は必ず記載）
男・女
年
月
満
日
歳
電話番号
職
業
「障がい者が
活躍できる社会」
について
（裏面有）
公職等の経歴
（市の審議会、委員会、
町会長、民生委員等、市
または公的な組織の委員
役員などの経歴がある場
合は、その名称、就任期
間を記載してください。）
そ
の
他
（参考となるボラン
ティア活動・資格等
がある場合には、記
載してください。）
名
称（職名）
就任期間

八潮市 テーマ（高齢者の方にとって住みやすい地域について）400字程度

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