別紙様式１ （表） 回付承認 受付印 課 （課 税 除 外 税 保 留 滋（賀） 申 申 請 立 （ （ 書 書） 登録番号 所有 住所 車名型式 者 氏名 車体番号 使用 住所 車検有効期間満了日 年 月 日 者 氏名 課税除外を申請 上記の自動車については次のとおりですので、 します。 課税保留を申立 使用不能 【 自 動 車 の 具 体 的 状 況 】（ 詳 し く 記 載 自 添 すること） 動 用途廃止 付 車 書 の 解体・減失 類 状 等 況 盗難・詐欺 ） ） ○ 所在不明 ○ で で 囲 車検切放置 囲 譲渡契約書等 む む その他 その他 （ ） 計（ ）通 （事実発生日 年 月 日） 以上のとおり、この自動車は現に運行の用に供しておらず、今後におい ても運行の用に供する意思はありません。また、私の責任において道路運 送車両法第１５条または第１６条に規定する抹消登録を履行することを約 します。 滋賀県自動車税事務所長 殿 平成 年 月 日 納税義務者 住 所 氏 名 , ＴＥＬ（ ） 申 請 者 住 所 氏 名 , 会社名（ ） ＴＥＬ（ ） 納税義務者との関係（ ） ＊納税義務者と申請者が異なる場合は、その理由を必ず記入して下さい。 なお、この場合でも納税義務者の押印は必要ですが、押印できない場合は その理由も記入してください。 理 由 （裏） ＊欄は記入しないでください。 ＊ 調査日時 年 【調査・確認内容】 月 滋 （ 賀 ）〔 日 － － 〕 調査場所 調 査 員 確 認 ・ 所 見 欄 年 ＊ 処 車 検 有 効 期 限 事実発生日 月 日 〔 〕県（税）事務所 計 年 年 月 月 日 未 納 額 年 月～ 年 月 繰越分 現年分 円 円 日 円 保留の始期 年 月より 理 欄 除外の始期 抹 消 用 証 明 書 交 付 , 職・氏名 年 月より 交付 ( 年 月 日) 不交付 除 外 保 留 予定額 滞 納 整理額 還付金額 円 円 歳 入 歳 出 円 円
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