（様式１） 平成 年 月 日 大山山麓観光推進協議会 会長 中山 貴雄 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 所 属 部 署 担当者職氏名 電 話 番 号 電子メール 参 加 希 望 書 平成 28 年 5 月 13 日付けで公募のあった「大山山麓圏域周遊バス運行促進事業」に 関するプロポーザルに参加を希望します。 なお、当社は、本プロポーザルへの参加資格を有しますので、次に掲げる書類を添付 するとともに、これらの書類に記載した内容については、事実と相違ないことを誓約 します。 添付書類 （１）参加資格に関する申立書（様式５） （２）商業登記簿謄本又は登記事項証明書（交付の日から３か月を経過していないも の） （３）消費税及び地方消費税の滞納がないことを証する書面 （４）役員等調書兼照会承諾書（様式６） （５）同種又は類似の業務を処理した実績を有することを証する書類（契約書の写し） ※（２）、（３）及び（４）については、鳥取県、米子市、大山町、伯耆町、南部町の うちいずれかの指名競争入札の参加資格を有する者は、提出することを要しない。 （様式２） 本業務の実施体制 事業者名 氏名 総 括 責 任 者 実務経験年 数 年 年齢 職名 年齢 職名 年齢 職名 資格 過去５年以 内における 担当実績 担当する業 務内容 氏名 業 務 担 当 者 実務経験年 数 年 資格 過去５年以 内における 担当実績 担当する業 務内容 氏名 業 務 担 当 者 実務経験年 数 過去５年以 内における 担当実績 担当する業 務内容 年 資格 （様式３） 営 （平成 年 月 企画提案書提出 者 営 業 経 歴 書 日現在） 商 号（名 称） 代表者の職・氏名 所 在 電話 直接取引を希望 する支店等 （申請者と同一 の場合は記入不 要） 業 地 （ ） 番 （ ） 番 商 号（名 称） 代表者の職・氏名 所 在 電話 種 目 地 比率（％） (様式４) 観光バス運行に係る企画・実施実績調書 観光バス運行に係る企画・実施実績について記入すること。 時 期 年 月開始 年 月開始 年 月開始 年 月開始 運行コースに係る企画・実施内容等 乗客数・実施回数 累計 ※ 過去３年間の鳥取県内における観光バス運行に係る企画・実施実績について記入 してください。（主要なもので結構です。） ※ 運行コースに係る企画・実施内容等については、コース名、コース内容、コース の特色、乗車料金等について記入してください。 ※ 乗客数・実施回数累計については、同コースが現在も催行中の場合は、直近の累 計の数値を記入してください。 ※ 必要に応じて、別紙に記入いただいても結構です。また、実績事業に係る宣伝チ ラシ、パンフレット等を適宜、添付してください。 （様式５） 平成 年 月 日 大山山麓観光推進協議会 会長 中山 貴雄 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 参加資格に関する申立書 大山山麓圏域周遊バス運行促進事業に関するプロポーザルに参加するに当たり、当 社は、次のとおり参加資格を有することを申し立てます。 １ 次に掲げる事項については、いずれにも該当しません。 （１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当す る者 （２）破産法（平成１６年法律第７５号）の規定による破産手続開始の申立て、会社更 生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続開始の申立て又は民事 再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定による再生手続開始の申立てがなさ れている者（会社更生法に基づく更生手続開始の決定又は民事再生法に基づく再 生手続開始の決定を受けた場合を除く）。 （３）国又は地方公共団体その他の公共機関から競争入札における指名停止措置を受 けている者 （４）消費税及び地方消費税を滞納している者 （５）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７ ７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団若しくは暴 力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。）の利益につながる活動を行う者 若しくはこれらと密接な関係を有する者 ２ ※ 本業務と同種又は類似の業務を処理した実績を有しています。 上記２に掲げる事項について確認するため、本業務と同種又は類似の業務に係る 委託契約書の写しを添付してください。 （様式６） 役員等調書兼照会承諾書 年 大山山麓観光推進協議会長 月 日 様 （届出者） 所 在 商号又は名称 職・氏名 地 ㊞ 次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、 この調書に記載した者について、大山山麓観光推進協議会の事務からの暴力団等の排 除を目的として、鳥取県米子警察署に照会されることを承諾します。 役職等 氏 名 ふりがな 生年月日 性別 【注意事項】 １ 役員等（当該法人等における無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役若し くはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人）の氏名、生年月日等を記載してくだ さい。 ２ 提出された氏名、生年月日等の個人情報は、暴力団、暴力団員又はこれらの利益 につながる活動を行い、若しくはこれらと密接な関係を有する者ではないことの確 認のために利用します。 ３ この名簿は、２の確認のために使用し、それ以外の目的には使用しません。 平成 大山山麓観光推進協議会長 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 所 属 部 署 担当者職氏名 電 話 番 号 電子メール 質 問 書 大山山麓圏域周遊バス運行促進事業に関するプロポーザルについて、次の事項につ いて質問がありますので提出します。 （質問事項） 項目名 内 容
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