（記入例） 5/25(水)のチャレンジデーに参加できる・できない

潟上市チャレンジデー２０１６事前エントリー用紙
5/25(水)のチャレンジデーに
参加できる・できない
※どちらかを○で囲んで提出して下さい。
●報告先：チャレンジデー実行委員会事務局
●チャレンジデー実行委員会事務局
教育委員会教育部文化スポーツ課
●提出方法：持参・郵送・ＦＡＸのいずれか
社会体育班担当:鈴木和徳、菊地秀征
※郵送・FAXは右記事務局まで、持参の場合は庁舎窓口、出張
〒010－0201
所（天王・昭和・飯田川・追分）までお届けください。
潟上市天王字棒沼台226-1
●報告期限：平成２８年５月１０日（火）まで
TEL：853-5363 FAX：853-5277
●参加の場合は下記を記入してください。
団
代
体
表
名
者
名
運動の内容
実
施
場
所
※潟上市内での実施に限ります。
予
定
時
間
連絡担当者
※後日、報告用紙を送付する際や、
諸連絡等がある場合、こちらの
連絡先を利用させていただきます。
：
：
まで
住所：
氏名：
ＴＥＬ：
人
参加人数（見込）
備
～
考
(切り取り不要）
（記入例）
団
体
代表者
運動の内
実施場
予定時
名
名
容
所
間
連絡担当者
（電話番号）
参加人数（見込）
備
考
○○自治会、○○会社、○○婦人会、○○学校等
チャレンジ太郎
ストレッチ体操等
○○体育館、○○自治会館、○○ことぶき荘等
９：３０～１０：３０まで
潟上市○○字○○5-27
チャレンジ二郎
０１８－８７○－○○○○
５０人

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