Ergänzende Angaben über die Zusammensetzung der Miete Aktenzeichen: 24/ Ort, Datum.................................................... Name und Vorname des Haupt-/Untermieters: Wohnung in: Angaben zur Miete: Die Kaltmiete beträgt: Euro seit: (ohne Nebenkosten) Folgende Zahlungen sind monatlich z u s ä t z l i c h in der angegebenen Höhe an den Vermieter zu entrichten: Kosten der Zentralheizung Euro Kosten für Warmwasser Euro Vergütung für Garage / Abstellplatz Euro Zuschlag für Teilmöblierung / Vollmöblierung Euro Untermietszuschläge Euro Vergütung für Überlassung von .......................... (z. B. Kühlschrank) Euro Zuschläge für gewerbliche Nutzung Euro sonstige Nebenkosten (Müllabfuhr, Kaltwasser, Kanal, Grundsteuer, Kabel, Hauslicht, Kaminkehrer, Straßenreinigung, Versicherungen) Euro Für die Übernahme folgender Tätigkeiten ..................................................................................... ..................................... verringert sich die mtl. Mietzahlung um .............................................. Euro. Angaben zur Wohnung: die Wohnung/das Haus wurde frei finanziert Der Antragsteller hat die Wohnung am Größe der Wohnung mit öffentlichen Mittel gefördert bezogen. qm davon untervermietet /gewerblich genutzt: Die Wohnung Zentralheizung od. zentrale Ölversorgung ist ausgestattet mit: eigene Küche oder Die Wohnung wird beheizt mit: Warmwasser wir aufbereitet: Öl eigenem Bad Küchenbenutzung Gas Strom dezentral mit Boiler zentral über Zentralheizung Verfügt die Wohnung über einen eigenen Stromzähler? Ja Sind Kosten für Strom (Haushaltsenergie) in der Miete enthalten? Garage Holz, Kohle qm oder Badbenutzung Abstellplatz für .......................... Sonstiges dezentral mit Gastherme (ohne Beheizung d. Whg.) dezentral mit Gastherme (mit Beheizung d. Whg.) Nein Ja, in Höhe von mtl. _______€ Nein Anschrift des Vermieters: Bankverbindung Vermieter: Sind Sie mit dem Mieter verwandt oder verschwägert? Ja Nein Sind Sie mit dem Vermieter verwandt oder verschwägert? Ja Nein ____________________________________________ ______________________________________________ Unterschrift des Vermieters Unterschrift des Mieters
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