Anfrage KTV für Altersteilzeit / Zeitguthaben

R+V Allgemeine Versicherung AG
Raiffeisenplatz 1
65189 Wiesbaden
www.ruv.de
Anfrage zur R+V-Kautionsversicherung (Zeitguthaben / Altersteilzeit)
Erstanfrage
Änderung zu bestehender Versicherungsschein-Nr.:
97
A. Angaben zum Unternehmen
Interessiertes Unternehmen
Name, Firma
Ansprechpartner
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon*
Telefax*
E-Mail*
Sie können die Nutzung Ihrer E-Mail-Adresse jederzeit kostenlos untersagen. E-Mail an [email protected] genügt.
Internetadresse*
R+V-Kundennummer (falls vorhanden)
Gründung
Rechtsform
seit
Handelsregister-Nr.
Amtsgericht
Datum
Gesellschafter
Branche / Geschäftsgegenstand
Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie als Antragsteller verpflichtet sind, uns die Fragen im Rahmen des
Versicherungsantrags vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Im Rahmen der Risikoprüfung sowie
zur Ergänzung oder Verifizierung der Angaben der Antragsteller notwendig sein, Informationen mit einem
Vorversicherer auszutauschen.
• Bestehen verbundene Unternehmen mit wesentlicher wirtschaftlicher Bedeutung für das anfragende
Unternehmen?
Nein
Ja, für folgende
• Bestand / bestehen für verbundene Unternehmen / Unternehmens- gruppen bereits eine / mehrere
Kautionsversicherung?
Nein
Ja, für folgende
• Bestand / besteht für andere Unternehmen der Gesellschafter / Geschäftsführer oder Inhaber bereits eine
Kautionsversicherung bei R+V?
Nein
Ja, für folgende(s) Unternehmen
B. Angaben zum laufenden Geschäftsjahr
Auftragsbestand per
Erwartete Gesamtleistung
EUR
Erwarteter
Jahresüberschuss
EUR
*freiwillige Angaben laut Bundesdatenschutzgesetz
Stand 02/2014
EUR
(Datum)
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Erwarteter
Jahresfehlbetrag
EUR
R+V-Kautionsversicherung (Zeitguthaben / Altersteilzeit)
C. Angaben zum abgelaufenen Geschäftsjahr
Gemäß Jahresabschluss per
Umsatz
Jahresüberschuss
Jahresfehlbetrag
Personalaufwand
Zinsaufwand
Zinsertrag
sonstige betriebliche
Erträge
Steuern vom Einkommen
und Ertrag
Erhaltene Abschlagszahlungen der Aktivseite
EUR
EUR
EUR
Eigenkapital lt. Bilanz
abzgl. ausstehender Einlagen
-
EUR
EUR
abzgl. Forderungen gegen
Gesellschafter
-
EUR
zzgl. Darlehen von
Gesellschaftern
+
EUR
EUR
Höhe der Einzelaufträge
Bereinigtes Eigenkapital
EUR
EUR
Bilanzsumme
EUR
EUR
Forderungsverluste
Nein
Ja, in Höhe von
EUR
EUR
Auslastung bis
Auftragsbestand
(Datum)
EUR
EUR
EUR
bis
EUR
Monat / Jahr
% mit Gewinn
% kostendeckend
% mit Verlust
D. Avalart
Bitte senden Sie mir / uns zur folgenden Avalart ein Angebot zu:
Absicherung von Zeitguthaben aus Arbeitszeit- und Entgeltkonten (Bitte Absatz E. komplett ausfüllen)
Absicherung von Wertguthaben bei vereinbarter Altersteilzeit (Bitte Absatz F. komplett ausfüllen)
E. Avale zur Absicherung von Zeitguthaben aus Arbeitszeit- und Entgeltkonten
Zeitraum der Arbeitsflexibilisierung von
bis
gem. Vereinbarung vom
(Betriebsvereinbarung / Vereinbarung zur Arbeitszeitflexibilisierung bitte beifügen!)
Nach dieser Vereinbarung sind Arbeitszeitguthaben wie folgt auszugleichen:
innerhalb eines Jahres
abweichender Zeitraum
von
bis
Benötigte Avalsumme
EUR
Angaben zum Treuhänder:
Name
Anschrift
Funktion
F. Avale zur Absicherung von Wertguthaben bei vereinbarter Altersteilzeit
Altersteilzeit wird vereinbart nach:
Tarifvertrag
Branche
Betriebsvereinbarung
Individualvereinbarung
Angaben zu Arbeitnehmern in Altersteilzeit / Avalsumme:
a) Wie viele Arbeitnehmer befinden sich z. Zt. in Altersteilzeit
Summe des daraus resultierenden Absicherungsbedarfs
b) Wie viele Arbeitnehmer werden voraussichtlich in den
nächsten 12 Monaten in Altersteilzeit gehen?
Summe des daraus voraussichtlich resultierenden Absicherungsbedarfs
c) Summe aus a)
EUR
Summe aus b)
+
EUR
Gesamtlimit
=
EUR
Stand 02/2014
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(Anzahl)
EUR
(Anzahl)
EUR
R+V-Kautionsversicherung (Zeitguthaben / Altersteilzeit)
G. Bemerkungen
H. Auskünfte / Bestätigung / Unterschrift
Bitte reichen Sie für ein Gesamtlimit über 100.000 EUR die endgültigen, testierten und unterschriebenen
Jahresabschlüsse mit Anhang, Lage- und Prüfberichten der letzten beiden Geschäftsjahre und ggf.
Zwischenbilanz oder Gewinn- und Verlustrechnung für das laufende Geschäftsjahr ein.
Ich ermächtige / Wir ermächtigen R+V, Bank- und Bonitätsauskünfte über mein / unser Unternehmen
einzuholen. R+V darf ebenso Ratings zur Beurteilung meiner / unserer Bonität einholen oder selbst
erstellen. Meine Hausbank ist:
Bank
IBAN
Anschrift
Telefon
Ich versichere, dass meine Kreditlinien ungekündigt sind, keine Pfändungen, Wechselproteste oder Scheckund Lastschriftrückbelastungen vorliegen und kein Antrag zur Abgabe der Vermögensauskunft gestellt ist;
ebenso sind sämtliche Angaben vollständig und richtig.
Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (für Betroffene nach dem BDSG)
1. Ich willige ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine Daten, soweit sich diese aus den
Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben (z. B. Versicherungsfälle, Risiko- oder
Vertragsänderungen), im erforderlichen Umfang
a. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung der Rückversicherung an die Rückversicherer und
b. zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung von Ansprüchen an andere Versicherer und/oder an
den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) auch zur Weitergabe an die
GDV Dienstleistungs-GmbH & Co. KG sowie an andere Versicherer übermitteln. Die Einwilligung gilt
unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für anderweitig beantragte
Versicherungsverträge und bei künftigen Anträgen.
2. Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe bei anderen Versicherern,
zu denen ich Vertragsbeziehungen unterhalte oder unterhalten habe, die zur Beurteilung des Risikos oder
zur ordnungsgemäßen Erfüllung des Vertrags erforderlichen Auskünfte einholen und übermittelt
bekommen.
3. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-,
Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen
Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner
Versicherungsangelegenheiten dient.
4. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine
allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch
in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen.
5. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder
der Markt- oder Meinungsforschung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen.
6. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur
Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen.
Ich bitte R+V auf Grundlage meiner Angaben sowie der beigefügten Anlagen, mir ein Angebot für eine
R+V-Kautionsversicherung zu unterbreiten.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Angaben im Fall eines Vertragsabschlusses
Grundlage und Bestandteil des Kautionsversicherungsvertrags werden.
Ort, Datum
Stand 02/2014
Unterschrift und Firmenstempel
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R+V-Kautionsversicherung (Zeitguthaben / Altersteilzeit)
I. SEPA-Lastschriftmandat
Im Zuge des einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrs (SEPA) gibt es für jeden Zahlungsempfänger eine GläubigerIdentifikationsnummer.
Die der R+V Allgemeine Versicherung AG lautet: DE6300100000136090
Zusammen mit der Mandatsreferenz, die wir Ihnen gesondert mitteilen, ist eine eindeutige Identifizierung des
(SEPA-)Lastschriftmandats gegeben.
IBAN
 Der Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer.
 Der Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer.
Adresse des Kontoinhabers: nur erforderlich, wenn dieser vom Versicherungsnehmer abweicht
Anrede
1
Herr
2
Frau
Firma
3
Name, Vorname
Zusatz, Zustellvermerk, Namensergänzung
Straße, Hausnummer
Länder-Kennz.
Postleitzahl
Ort
Postfach
Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Spätestens fünf Tage vor der SEPA-Lastschrift informiert der Zahlungsempfänger über Abbuchung und Betrag.
Ort, Datum
Vermittler
zusätzl. MA
Unterschrift des Kontoinhabers
Agentur-Nr.
Stellen-Nr.
R+V Allgemeine Versicherung AG, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers.
Vorstand: Dr. Norbert Rollinger, Vorsitzender; Frank-Henning Florian, Heinz-Jürgen Kallerhoff,
Hans-Christian Marschler, Rainer Neumann, Peter Weiler.
Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 2188, Amtsgericht Wiesbaden, USt-IdNr. DE 811198334
Stand 02/2014
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