Antrag - MARKTGEMEINDE SANKT VEIT IM PONGAU

An die
Marktgemeinde St. Veit i. Pg.
Markt 12
5621 St. Veit im Pongau
Wahlkarten-Antrag
für die Bundespräsidentenwahl (Stichwahl)
am 22. Mai 2016
Erläuterungen:
* Feld muss ausgefüllt werden!
☒ Zutreffendes ankreuzen!
AntragstellerIn
Familienname:*
Vorname(n):*
Geburtsdatum:*
Pass-/Personalausweisnummer:*
Wohnanschrift
Straße und Hausnummer:*
PLZ und Ort:*
Staat, falls Wohnsitz im Ausland:
Für Rückfragen erreichbar unter
Telefon/E-Mail/Fax:
Zustelladresse (wenn die Stimmkarte nicht an die Wohnanschrift zugestellt werden soll):
Straße:
PLZ und Ort:
Staat, falls Zustelladresse im Ausland:
☐ Ich habe mich über die Möglichkeiten, meine Stimme mittels Briefwahl oder bei der
besonderen Wahlbehörde abzugeben, informiert.
(Datum)
(Unterschrift)
Nur ausfüllen, wenn der Besuch der besonderen Wahlkommission wegen Alters-,
Krankheits-, oder sonstigen Gründen beantragt wird (nur im Inland möglich)!
☐ Ich ersuche um den Besuch der besonderen Wahlkommission, weil es mir am Tag der
Bundespräsidentenwahl nicht möglich/zumutbar ist, das zuständige Wahllokal persönlich
aufzusuchen.
Begründung:
Aufenthalt am Wahltag
☐ in der oben angeführten Wohnung
Straße:
PLZ/Ort:
Ggf. nähere Beschreibung, zB
Krankenhaus, Anstalt, Stock, Zimmer,
etc.:
☐ unter folgender Anschrift
Nur von der Gemeinde auszufüllen!
Bei persönlicher Übergabe der Stimmkarte:
Ich bestätige die Übernahme der Stimmkarte.
St. Veit i. Pg., am …………………………………………….. _________________________________________
Unterschrift des Übernehmers
Bei Übermittlung der Stimmkarte per Post
Die Versendung bzw. Abfertigung erfolgte am …………………………………………..………..
Der Bürgermeister:

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