平 成 28 年 西脇市長 片 山 象 三 月 日 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 担当者及び電話番号（ ㊞ ） 制限付一般競争入札参加申請書 下記の工事の入札参加資格要件を満たしており、入札に参加したい ので申請します。 なお、参加資格の内容については、事実と相違ないことを誓約する とともに、虚偽の記載が認められた場合は、失格となること及び契約 の後においては、一方的に契約を破棄されても異議ありません。 また、技術者については建設業法の規定に基づき適正に配置します。 記 １ 告示年月日 平 成 28 年 ５ 月 ６ 日 ２ 工 事 番 号 ２４２第２８０００４号 ３ 工 老朽管更新事業 事 名 舗装本復旧工事 入 札 書 工事番号 ２ ４２ 第 ２ ８ ０ ００ ４ 号 工 事 名 老朽管更新事業 工事箇所 舗装本復旧工事 西脇市野村町地内 金額 十億 百万 千 円 上記の件について 、 日本国の法令 及び西脇市契約規則を遵守し、仕様書等熟 知のうえ、上記金額をもって入札します。 平 成 28 年 西脇市長 片 山 月 象 日 三 様 入 札者 住 所 商号又は名称 代 表 者 ㊞ (代理人による入札のときは以下に記入のうえ、押印のこと。) (代 理 人 ㊞ ) 入 札 私は 、 委任します。 委 任 状 を代理人と定め、入札日に限り、下記の権限 を 記 老朽管更新事業 舗装本復旧工事 の入札に関する一切の権限 代 理 人 使 用 印 平 成 28 年 西脇市長 片 月 山 日 象 三 様 委 任者 住 所 商号又は名称 代 表 者 ㊞ 質 疑 書 平 成 西脇市長 片 山 象 三 住 番号 １ ２ ３ ４ ５ 老朽管更新事業 月 日 様 所 商号又は名称 代表 者 工事 名 年 ㊞ 舗装本復旧工事 質 疑 事 項
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