研修受講申込書（PDF：116KB）

申込期限：平成２８年６月１０日（金）
【一般の方】京都府健康福祉部　健康対策課　疾病対策担当宛て
〒６０２-８５７０京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
ＦＡＸ　０７５－４３１－３９７０
【NPO法人京都難病連会員の方】 NPO法人京都難病連事務所宛て
〒６０２-８１４３　京都市上京区竹屋町堀川西入京都社会福祉会館４F
ＦＡＸ　０７５－８２２－２６９１
難病ピア・サポーター養成研修会　受講申込書
私は、難病ピア・サポーター養成研修会に受講を申し込みます。
平成　年　月　日
受講希望日
実施日・会場
第１回
（第２回の希望日に○）
平成２８年６月１８日（土）ハートピア京都
全員
平成２８年７月９日（土）市民交流プラザふくちやま
第２回
平成２８年９月１１日（日）ハートピア京都
受講希望者についてご記入ください。
ふりがな
性別
年齢
現在の就労有無
有　・　無
お名前
患者　・　家族
属性
疾病名
〒
住所
（自宅）
ＦＡＸ
ＴＥＬ
連絡先
（携帯）
メール
アドレス
患者団体
等への
所属
有・無
（所属団体名：　）
※上記の情報について、難病ピア・サポーター養成研修受講名簿に登録することに同意します。
※先着順による受講決定とします。
申し込み多数の場合は、受講できない場合がありますのでご了承ください。
※研修前日までに、受講可否について文書等でお知らせします。

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