発 熱 問 診 票
1
発熱はいつからですか？
2
当てはまる症状を〇で囲んでください。一番つらい症状は◎で囲んでください。
( )月( )日(AM・PM )時頃から 最高( )℃ ・ 測っていない
咳 のどの痛み 鼻水 痰 体のだるさ 寒気 関節痛 頭痛 吐き気 下痢 その他（ ）
3
まわりにインフルエンザや
他の感染症の方はいますか？
いいえ はい （続柄: ）
4
現在飲んでいる薬はありますか？
いいえ はい （薬剤名: ）
5
薬、食べ物のアレルギーはありますか？
いいえ はい （ ）
6
タバコは吸いますか？
いいえ はい （ 以前あるがやめた・現在吸っている ）
7
当院をどのように知りましたか？
ご家族 ・ 友人からのご紹介 ・ ホームページ ・ 道路看板 ・ 電柱広告
医院のチラシ ・ 他医療機関からのご紹介 ・ その他（ ）
以上です。ご協力ありがとうございました。
【職員記入欄】
血圧
お薬手帳
（ 有・無 ）
/
脈拍
mmHg
体重
回/分
体温
kg
SpO2
℃
％

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