問診票

問診票
1
本日はどのような症状で来院されましたか？
2
現在飲んでいる薬はありますか？
いいえはい（薬剤名：）
3
薬、食べ物のアレルギーはありますか？
いいえはい（具体的に：）
4
アルコールを飲みますか？
いいえはい（時々・２−３日おき・ほぼ毎日）
5
タバコを吸いますか？
いいえ 6
ご家族・友人からのご紹介・ホームページ・道路看板・電柱広告
はい（以前あるがやめた・現在吸っている）
医院のチラシ・他医療機関からのご紹介・その他（）
以上です。ご協力ありがとうございました。
【職員記入欄】
血圧
お薬手帳
（有・無）
/
脈拍
mmHg
体重
回/分
体温
kg
SpO2
℃
％

Download Report