様式別紙 平成 年 月 日 舞鶴市長 多々見 良三 様 請求者 住所 氏名

様式別紙
平成
舞鶴市長 多々見 良三
年
月
日
様
請求者 住所
ふりがな
氏名
電話番号
㊞
舞鶴市電気自動車・電力供給設備導入支援補助金の振込先等について
標記の補助金については、下記への振込等を依頼します。
補助金申請額をご記
入ください
記
1
請求金額
2
振込先
金
円
フ リ ガ ナ
口座名義人
銀行・信用金庫・協同組合
□
口座
金融機関名
(ゆうちょ銀行以外)
本店・支店
種別
ゆうちょ銀行
□
記号
現金
補助金の振込先情報をご記入ください
□ 当座
□ 普通
番号
番号