事務所所在地・ × 代表者等変更届書 × 受 理 年 月 日 名 整 理 番 号 年 月 日 称 (事業所の名称を含む) 事業所所在地 （ 電 話 番 号 ） 変更事項 ・ （新） 事務所所在地 （旧） ・ 事業所の名称 ・ 代表者 ・ そ （新） の 他 （ ） （旧） （新） 該当するものを ○で囲んでください 変更年月日 （旧） 平成 年 月 日 第一種製造所 ・ 第二種製造所 （ 一般ガス ・ ＬＰガス ・ 冷 備 考 第一種貯蔵所 ・ 第二種貯蔵所 （ 一般ガス ・ ＬＰガス ） 販売所 （ 一般ガス ・ ＬＰガス ・ 冷 凍 ） 右の欄で該当するも のを○で囲んでくだ さい 特定高圧ガス消費事業所 容器検査所 その他（ 平成 年 月 ） 日 担当者氏名 （あて先）秋田県産業労働部資源エネルギー産業課 （産業保安班） 注 ×印の項は記載しないでください。 届書には、登記事項証明書など変更事項が確認できる書類を添付してください。 凍 ）
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