平成２８年熊本地震により被災された方のお住まいについての意向調査票 記入日：平成２８年５月 日 ※この調査票は意向を調査するものであり、正式な申込用紙ではありません また、１世帯で１枚の提出としてください １ あなた（世帯主）のお名前・住所及び現在の状況についてご記入ください 行政区等 お名前（世帯主） 被災時の住所 熊本県 持ち家・賃借住宅 被災当時の住宅所有状況 ※どちらかに○印 住宅の 構造等 階数：「 現在の避難先 （ ）避難所・親戚の家・自宅・他（ 当面の連絡先 文書のお届け先： り災証明書の申請 ２ 」階建て 構造：「 」 ） 電話番号： 申請済・未申請 ※どちらかに○印 家族構成等についてご記入下さい。 該当する方は、○印あるいは必要事項を記入してください 氏 名 続柄 年齢 障害者 介護認定 車いす 手帳の ※該当に○印と内 ※使用者は 有無 容を記入 ○印を記入 その他 ※該当に ○印を記 入 要支援 本人 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） 要支援 要介護（ ） ※「その他」の欄には、世帯員の健康状態、妊娠されている方の有無、ペットの有無等をご記 入ください。 ３ 今後のお住まいについて、御希望に近いものを①～④の中から選んでいただき、②、③、④ を選んだ方は、さらにあてはまるもの一つにチェックを入れてください。 □ ①余震が収まり次第、自宅に戻りたい。 □ ②水道、道路等のインフラが復旧次第、自宅に戻りたい。 （復旧が完了するまでの居住については） □ 引き続き避難所 □ その他（ ） 例）親戚等の家に居住する □ ③現在の住宅を清掃 ・修理して戻りたい。 ア 清掃については □ ボランティアの協力が必要 □ 自分たちで行う イ 修理が完了するまでの居住については □ 引き続き避難所 □ その他（ ） 例）親戚等の家に居住する □ ④次の居住地が決まるまで応急仮設住宅に移りたい。 （いずれかを選択してください。） ４ □ 民間賃貸住宅（みなし仮設住宅） □ プレハブ仮設住宅 その他、今後のお住まいについてお考えがあれば御記入ください。 ○ この調査票に御記入いただいた個人情報は、今後の住宅確保の計画を作成する際にのみ 使用し、その他の目的には使用いたしません。 ※以下は記入しないでください。 整理番号 被災住宅状況 全壊・大規模半壊・一部破損・避難勧告・その他（ ）
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