平成２８年度 世田谷区健康づくり活動奨励事業 エントリー番号 せたがや健や化（すこやか）プロジェクト 事業計画書（提出フォーム） 水色の網掛け部分に記入してください １．個人で申請する場合 氏名 ふりがな 住所 〒 連絡先 E-mail TEL ① TEL ② FAX 勤務先または通学先（区外在住の方のみ） 名称 所在地 ２．団体で申請する場合 氏名 ふりがな 団体名 事務所の所在地 〒 連絡先 E-mail TEL ① TEL ② FAX 団体の概要 ３．他の補助金等についての確認 番号に○をつけてください。 （１）今回申請する事業は、世田谷区の他の助成金、補助金を申請していますか？ １・・はい ２・・いいえ 「1」の場合は、他の助成金・補助金の名称(担当課） （ 課） 番号に○をつけてください。 （２）今回申請する事業は、世田谷区の他の助成金、補助金を受けていますか？ １・・はい ２・・いいえ 「1」の場合は、他の助成金・補助金の名称(担当課） （ 課） 1/6 ４．事業計画（全体の概要）について （１）事業の名称 ２０字以内。わかりやすさ、新しさ、面白さなどを考慮してください。 （２）事業計画の目的と背景 この事業アイディアを思いついた背景や理由・問題点をわかりやすく説明してください。 （３）事業計画の内容・方法 事業を実施するにあたり、対象者、実施内容・実施方法、場所、人員体制、PR方法、参加費等の事業の利用価格を具体 的に記載してください。 （４）事業の効果 事業を実施することにより、どのような対象者にどのような効果や成果をもたらすのかを、具体的に説明してください。 （５）事業の問題点と課題 この事業を進めていく上で、難しいところや課題について、具体的に説明してください。 （６）事業の将来像 将来(おおよそ３年後)、この事業が成功した状態を、具体的にイメージして説明してください。 2/6 網掛け部分に記入してください <年間・単位：万円> 初年度 ２年目 ５．収支予測 項目 売上高 補助金 売上げ その他 売上高合計（１） 必要経費（補助金の対象にならない項目も含め記入） 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 経費合計（２） 万円 万円 利益（１）−（２） 万円 万円 ※以下金額欄は上表を入力すると自動的に計算されます。 ６．補助金に関する収支計画 項目 初年度 収入(補助金) 万円 補助金の対象となる支出金 万円 過不足（マイナスになるようにしてください） 万円 補助金に計上できる経費の種類 （５．収支予測のうち補助の対象にあたる支出には、黄色部分に下表の項目番号を入力下さい） 1 事業開発に必要な調査及び企画費 （事業開発に要した調査、研究等の 経費） 万円 事業に必要な臨時的人件費及び委託費 2 （事業で実施で雇用したアルバイト料等への人件費（申請者本人や団体の 関係者は不可）及び専門業者等への事業運営委託料） 3 講師及び専門家に対する謝礼金 （外部講師等派遣に対する謝礼金） 4 宣伝及び広報に要する経費 （ポスター、パンフレット等の作成費） 5 資料収集、図書購入、その他消耗品の購入 （ポスター、パンフレット等印刷費、ただし、資料等のコピー代は⑤に計上） 6 事業に必要な備品の購入 （事業運営等を外部に発注した際の経費） 7 報告書作成に要する経費 （報告書作成を外部委託した際の経費） 万円 万円 万円 万円 万円 万円 通信費及び交通費 8 （郵便料金、交通費は一人１回往復5,000円以下とする。なお、当該事業の 使途が明確に区分できる経費に限る。 ） 9 その他事業の実施に必要な経費 万円 万円 （①∼⑧に属さない経費 例：ボランティア保険など） 3/6 平成２８年度 世田谷区健康づくり活動奨励事業 エントリー番号 記載例 せたがや健や化（すこやか）プロジェクト 事業計画書（提出フォーム） 水色の網掛け部分に記入してください １．個人で申請する場合 氏名 世田谷 太郎 住所 世田谷区世田谷４−２２−３５ 〒 連絡先 ふりがな せたがや たろう １５４−８５０４ E-mail [email protected] TEL ① ０３−５４３２−１１１１ FAX ０３−５４３２−３０２２ TEL ② ０９０−５４３２−１１１１ 勤務先または通学先（区外在住の方のみ） ●●株式会社 名称 所在地 世田谷区世田谷１−１ ２．団体で申請する場合 氏名 世田谷 太郎 団体名 非営利活動法人 ▲▲▲▲ 事務所の所在地 〒 連絡先 世田谷区世田谷１−１ １５４−８５０４ E-mail [email protected] TEL ① ０３−５４３２−１１１１ FAX ０３−５４３２−３０２２ 団体の概要 ふりがな せたがや たろう TEL ② ０９０−５４３２−１１１１ 区内の●●を拠点として▲▲の区民向け活動を行っている ３．他の補助金等についての確認 番号に○をつけてください。 （１）今回申請する事業は、世田谷区の他の助成金、補助金を申請していますか？ １・・はい ２・・いいえ 「1」の場合は、他の助成金・補助金の名称(担当課） ○○○○助成金（○○課） 番号に○をつけてください。 （２）今回申請する事業は、世田谷区の他の助成金、補助金を受けていますか？ １・・はい ２・・いいえ 「1」の場合は、他の助成金・補助金の名称(担当課） （ 課） 4/6 ４．事業計画（全体の概要）について （１）事業の名称 ２０字以内。わかりやすさ、新しさ、面白さなどを考慮してください。 健康ポイントカード「Ｉ−ＤＯ」 （２）事業計画の目的と背景 この事業アイディアを思いついた背景や理由・問題点をわかりやすく説明してください。 《事業を考えて背景》 健康づくりを行なう施設をする場所はたくさんあるが、利用する人と利用しない人の差があり、現在、利用しない人も自発 的に利用してもらいたいと考えたから。 （３）事業計画の内容・方法 事業を実施するにあたり、対象者、実施内容・実施方法、場所、人員体制、PR方法、参加費等の事業の利用価格を具体 的に記載してください。 《対象者》健康づくり施設を利用する幼児から高齢者の区民。 《実施内容》 区内にある健康施設●箇所において、健康づくりカードを発行して、施設を利用するたびポイントがたまる制度をつくる。 ポイントは健康グッズと引き換えたり、商店街の買い物に利用できるなど、楽しみながらポイントを貯められるようにする。 《利用価格》 カード発行料●●円、有効期限なし。手数料は無料。 《場所》 健康づくりカードは、区内にある健康施設と提携予定の●●商店街、▲▲商店街で発行する。 健康施設を利用し貯まったポイントは、●●商店街、▲▲商店街で買い物や健康グッズを引き換える。 《実施方法》 専用の事務所を構え、無線端末型のカードリーダを使って施設の利用状況、ポイントの活用状況を随時管理する。 《人員、資金》 現在の団体メンバー●人で実施するで、十分な人員は確保できている。 補助金の他に足りない分は、提携する商店から広告費を月●●円を払ってもらい運営する。 （４）事業の効果 事業を実施することにより、どのような対象者にどのような効果や成果をもたらすのかを、具体的に説明してください。 これまで、健康施設に関心のなかった区民も、健康施設へ足を運ぶようになる。 区民意識調査では健康施設を利用している割合が●％だったものが▲％程度まで上昇することが見込める。 理由はカード発行枚数が▲年で●枚を予定しており、区民全体の■％程度になるからである。 結果として、区民全体の健康改善を促すことができる。 （５）事業の問題点と課題 この事業を進めていく上で、難しいところや課題について、具体的に説明してください。 （１）資金：インフラ（カードや読み取り器、管理サーバ）の初期・運営費用がかさむ。 （２）提携先の開拓：利用の申込みや広告費を出してもらえる商店街への営業活動によって規模拡大や継続性の成否が 決まってしまう。 （３）区の許可：健康施設を利用した活動を認めてもらう具体的手続きがどのようになるのか未確認。 （６）事業の将来像 将来(おおよそ３年後)、この事業が成功した状態を、具体的にイメージして説明してください。 5/6 毎年●枚ずつカードを発行していくので、区民の半数が健康ポイントカード「Ｉ−ＤＯ」を認知するようになり、 （１）区民はポイントをためるため、区内■ヶ所ほとんどの健康施設や提携商店街（見込み▲ヶ所）を利用する。 （２）商店街はポイントカードを持った区民を引き込むため提携先として増えていく。 （３）区は区民全体（区民●％）の健康を達成させることができる。 ５．収支予測 項目 売上高 補助金 事業準備資金（５０万円限度）／事業運営資金（１００万円限度） 売上げ 商店街からの広告費（１店舗＠20,000） その他 団体からの資本金 売上高合計（１） 必要経費（補助金の対象にならない項目も含め記入） カード作成費用（１枚＠３００円） カードリーダ端末機リース（１台＠５０００円／年） 管理ＰＣ、サーバ（年単位リース＠30,000円） 通信費（＠5000／月） ＰＲパンフ作成 アルバイト代金（1人＠1,000／日） ポイント引き換え商品代 経費合計（２） 利益（１）−（２） 網掛け部分に記入してください <年間・単位：万円> 初年度 ２年目 5 9 9 8 4 2 5 50 20 20 90 万円 万円 万円 万円 50 30 3 6 10 9 5 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 113 万円 -23 万円 143 万円 -63 万円 初年度 補助金の対象となる支出金 過不足（マイナスになるようにしてください） -63 万円 補助金に計上できる経費の種類 （５．収支予測のうち補助の対象にあたる支出には、黄色部分に下表の項目番号を入力下さい） 事業開発に必要な調査及び企画費 （事業開発に要した調査、研究等の 経費） 0 万円 事業に必要な臨時的人件費及び委託費 2 （事業で実施で雇用したアルバイト料等への人件費（申請者本人や団体の 関係者は不可）及び専門業者等への事業運営委託料） 3 講師及び専門家に対する謝礼金 （外部講師等派遣に対する謝礼金） 4 宣伝及び広報に要する経費 （ポスター、パンフレット等の作成費） 5 資料収集、図書購入、その他消耗品の購入 （ポスター、パンフレット等印刷費、ただし、資料等のコピー代は⑤に計上） 6 事業に必要な備品の購入 （事業運営等を外部に発注した際の経費） 7 報告書作成に要する経費 （報告書作成を外部委託した際の経費） 9 万円 0 万円 10 万円 55 万円 0 万円 0 万円 通信費及び交通費 8 （郵便料金、交通費は一人１回往復5,000円以下とする。なお、当該事業の 使途が明確に区分できる経費に限る。 ） 9 その他事業の実施に必要な経費 6 万円 33 万円 （①∼⑧に属さない経費 例：ボランティア保険など） 6/6 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 50 万円 113 万円 1 60 40 3 6 20 9 5 万円 ６．補助金に関する収支計画 収入(補助金) 5 9 9 8 4 2 5 万円 ※以下金額欄は上表を入力すると自動的に計算されます。 項目 万円 50 万円 30 万円 80 万円
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