東京検疫所ページ1 事前相談票（FAX） 送付先；東京検疫所輸入食品相談指導室 □輸入者 □通関業者 □その他（ 電 話 番 号 ：03-3599-1519 FAX番号 ：03-6891-2153 ） 輸入食品の経験の有無 □無 会社名： □有 通関業者（使用の場合） 氏 名： 東京輸入食品等衛生協議会会員 電 話： 申一 □会 員 □非 会 員 ＦＡＸ： 住 輸入予定港 所： □東京□成田□横浜□他（ ） ※ 相談者が輸入者以外の場合、輸入者の名称、住所、来 所 希 望 の 有 無 電話、FAX番号 □有 □無 相談品目：□食品 □食品添加物 □器具 □容器包装 □おもちゃ 品 目： ※相談品目を特定する製品番号・J ANコード等： 貨 物 輸出国（又は生産国）： 概 要 製造者又は加工者（英語表記）： 製造所又は加工所（英語表記）： 保管方法： 使用用途： □小売り □製造原料用 □その他（ ） 包装形態： 食べ方： 提出資料： □サンプル品 □商品説明書 □輸入手続き □その他 □製造工程表 □原材料表 □自主検査成績書 □その他（ □写真 ） □検査項目 相談内容 相 談 内 容 （ 具 体 的 に 記 載 し て下 さい） 例 ）ソ ルビン 酸 カリ ウムの 使 用 量 につ いて自 ら 確 認 し たとこ ろ問 題 無 いと 考 え ているが 、食 品 衛 生 法 上 問 題 がないかの再 確 認 東京検疫所ページ2 輸入者自ら確認した事項（□にチェックを入れて下さい） □ 規 格 基 準 への適 合 □ 添 加 物 の適 正 使 用 □ 医 薬 品 成 分 の含 有 の有 無 □ 自 主 検 査 項 目 （検 査 項 目 は具 体 的 に記 入 して下 さい） （ ） 輸入品目に使用されている原材料・材質※１（□チェックを入れて下さい） 輸 入 品 目 に 使 用 さ れ て い る 添 加 物（ 使 用 量 ・ 使 用 目 的 ）※ ２ （□チェックを入れて下さい） 例 ） グ ル タ ミ ン 酸 ナ ト リ ウ ム （ 調 味 料 ） 、 ソ ル ビ ン 酸 カ リ ウ ム （ 0.1%・ 保 存 料 ） 輸 入 品 目 の 製 造 工 程 ※ ３ （□チェックを入れて下さい） 例）原料受け入れ－米と添加物を混合－成形－焼く－包装 ＜注意事項＞ ※１：製造者（製造所）からの資料に基づき、輸入品目が加工食品の場合、その品 目に使用されている原材料を全て記載してください。 輸入品目が器具、容器包装の場合には食品が触れる部分の材質名称をおもち ゃの場合は材質、塗膜の有り無し、可塑剤使用の有無を記載してください。 ※２：製造者（製造所）からの資料に基づき、輸入品目が加工食品の場合、そ の 食品に使用されている添加物を全て記載して下さい。 品目が添加物若しくは添加物製剤の場合は使用している添加物名を記載して ください。 ※３：製造者（製造所）からの資料に基づき、輸入品目が加工食品の場合、その製 品の製造工程を記載してください。 ＜注意事項＞ 必要記載事項を全て記載しているかについて確認を頂き、チェック欄にチェック を付けて下さい。 相談票と併せてお送り頂く資料は、相談票を記載する際に使用した資料のみを送 付願います。 複数品目の相談をご希望される場合で、同一の製造者からの製品である場合は、 上記用紙を品目毎に記載願います。
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