（別紙様式２－１） ※整理番号 特別選考(Ⅲ)（スペシャリスト特別選考）競技指導歴証明書 ふりがな 氏 取得免許状 名 生年月日 性 昭 和 平 成 年 月 日生 歳 男 別 ・ 女 年齢は平成 29 年４月１日現在 指 導 競 技 名 指導した選手氏名又は団体名 大会名（主催者・期日） 成 指 績 導 期 間 平成 年 月 ～ 平成 年 月 指 導 の 立 場 ・ 役 割 指 導 の 内 容 （上記の成績に結びついた 指導の内容を具体的に 記述すること） 大会名（主催者・期日） 成 績 指 導 期 間 平成 年 月 ～ 平成 年 月 指 導 の 立 場 ・ 役 割 指 導 の 内 容 （上記の成績に結びついた 指導の内容を具体的に 記述すること） 上記の通り相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 所 在 地 所属名（団体名） 代 表 者 職 ・ 氏名 電 話 番 号 ※ ※ 公印 受験資格に該当する指導の実績のみを記入すること。 上記大会における指導の立場がわかる大会要項や委嘱状（いずれも写しで可）を 添付できるものは添えること。 ※ １枚につき、１団体又は１個人に関する事項を記入すること。（ ／ 枚中）
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