(別紙様式2-1) ※整理番号 特別選考(Ⅲ)(スペシャリスト特別選考)競技指導歴証明書 ふりがな 氏 取得免許状 名 生年月日 性 昭 和 平 成 年 月 日生 歳 男 別 ・ 女 年齢は平成 29 年4月1日現在 指 導 競 技 名 指導した選手氏名又は団体名 大会名(主催者・期日) 成 指 績 導 期 間 平成 年 月 ~ 平成 年 月 指 導 の 立 場 ・ 役 割 指 導 の 内 容 (上記の成績に結びついた 指導の内容を具体的に 記述すること) 大会名(主催者・期日) 成 績 指 導 期 間 平成 年 月 ~ 平成 年 月 指 導 の 立 場 ・ 役 割 指 導 の 内 容 (上記の成績に結びついた 指導の内容を具体的に 記述すること) 上記の通り相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 所 在 地 所属名(団体名) 代 表 者 職 ・ 氏名 電 話 番 号 ※ ※ 公印 受験資格に該当する指導の実績のみを記入すること。 上記大会における指導の立場がわかる大会要項や委嘱状(いずれも写しで可)を 添付できるものは添えること。 ※ 1枚につき、1団体又は1個人に関する事項を記入すること。( / 枚中)
© Copyright 2025 ExpyDoc