登録会員 公益社団法人北海道倶楽部 □新規登録 □登録事項変更 □抹消申込書 印 申込年月日 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 明 大 昭 年 月 日 新規登録、変更は下記に記入／会員抹消は氏名のみ記入 連絡先は□勤務先・□自宅とします。 会報、郵送物の送付先を指定。 （左記□にチェック） 会社名（ ふりがな ） 勤 務 先 役職名 住所 〒 （ ） 電話 − − FAX − − 業 種 連絡用mail 自 宅 ＠ 住所 〒 （ ） はチェック □ 名簿非掲載希望 電話 − − 市 最終学校 町 村 出身地 FAX − − 北海道との関係 各１個 関心分野 企画部会 □広報 □北方領土返還 □地域活性化・ふるさと納税 □新幹線延伸 事業部会 □新年交礼会 □交流の夕べ □北海道フェア □交流イベント 趣味 □ゴルフ □囲碁 その他（ ） 事務局使用欄 理事会承認日 会員ID＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 入力完了日 年 月 日
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