北軽井沢キャンプ2016 参加申込書

　北軽井沢キャンプ2016
参加申込書
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
性
名
別
生年月日（西暦）
男・女
保護者氏名
年齢
年月日
(印）
小学・中学
〒
住
所
携帯電話：
電話：
所属クラブ名住
所
申　込　内　容
〒
電話：
ジュニア・コーチ･保護者
（宿泊希望日）ｺｰﾁ･保護者のみ記入
（ 18 ・ 19 ・ 20　）
（いずれかに○）
主な大会成績
氏名・会社名
緊急連絡先
電話
携帯電話
軽井沢までの
要（行き・帰り）
TTCｽﾀｯﾌ引率
不要
要・不要
いずれかに○
その他
＜アンケートにお答え下さい＞
★今までに北軽井沢キャンプに参加したことはありますか？
（はい・いいえ）
★参加にあたっての目標や希望を書いて下さい。
★健康上のことで特に伝えておきたい事がありましたらご報告下さい。（必ず記入）
歳
年

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