BP申込書 - 精華町

平成２８年度
第１回
BP プログラム参加申込書
① 参加者（お母さん）
氏名（ふりがな）：
生年月日：昭和/平成（
）年（
）月（
）日生
② お子さま
氏名（ふりがな）：
生年月日：平成２８年（
）月（
月齢：平成２８年７月１４日時点で（
）日生
）か月
③ 連絡先
住所〒(
)－(
)
精華町
TEL 自宅：
―
―
携帯：
―
―
メールアドレス：
◆下記まで持参または郵送でお申し込みください。
精華町役場子育て支援課
〒６１９－０２８５
精華町大字南稲八妻小字北尻７０
◆申込期限：平成２８年６月２４日（金）必着
<個人情報の取り扱いについて>
この申込書に記入していただいた個人情報は厳正に管理し、「BP プログラム」実施以外の目的には一切使用いたしません。

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