小 1 0 0 中 保健体育女 教科・科目 2 62 年 12 月 日 5 生 〒( ) − 8577 1 525 〒( ) 3 2 1− △△△△ 9 5 12 7 9 0 13 等 コード⑥ (司書教諭、幼稚園教諭 看護師・栄養士等) 格 大学等 クラブ・ 部活動等歴 得意なスポーツ・ 文 化 活 動 等 9 14 2 15 1 健康 健康科学 教科名 教科名 取・見 2種 教科名 2種 教科名 専修 保健 体育 教科名 1種 高等学校 彦根 特になし バレーボール 0 8 バレーボール 0 8 4 3 22 取 ・ 見 盲 ・ 聾 ・ 養 ( )( ) ( ) 視 ・ 聴 ( )( ) 知 ・ 肢 ・ 病 (2種 )(2種 ) (2種 ) 特 別 支 援 学 校 盲 ・ 聾 ・ 養 護 学 校 1 取・見 2種 2種 専修 栄養 1種 9 修了 修了見込 16 1種 専修 養護 取・見 8 専攻 昭和・平成 年 月 3 10 学部 卒業 課程 昭和・平成 年 月 卒業見込 科 マネージャー 主将 裏面も記入のこと 関西学生リーグ 1 部優勝(平成20年 10 月) インカレ出場(平成 21年 11 月) 福井県大会 優勝(平成 17 年 5 月) インターハイ ベスト 16(平成 17 年 8 月) 主な大会への参加(年月も記入)、成績、記録など ※ 教員免許状の有効期間の満了の日または更新講習終了確認証明書の終了確認期限を記すこと による 昭・平 年 月 日 取得・見込 23 3 19 経験年数 主な役職等 幼稚園教諭1種 クラブ活動等 3 大学 通信・聴講 昭・平 年 月 日 取得・見込 取・見 取・見 取・見 取・見 取・見 保健 体育 1種 専修 専修 1種 中学校 18 昭和・平成 年 月 卒業 6 6 7 27 1 0 12 2 6 1 3 5 0 1 4 6 5 2 5 6 6 2 最終学歴 大津 大学 小学校 1 立 私立 8 有効期間満了日・ 33 月 3 日 31 修 了 確 認 期 限 平成 年 資 9 0 4 5 8 (大学院等最終学歴) 11 6 3 普通 科 1 福井県 立 福井北 高等学校 2 TEL ( ) − △△△△ 0 4 2 − △ △ △ 1 0 8 (5.0㎝×4.0㎝) 出願の3か月以内に 撮った上半身、脱帽、 正面向きのもの。 は が れ な い よ う に しっかりと貼りつけて ください。 写真 − − △ △ △ △ 携帯電話( ) 0 9 0 △△△△ 女 (性別を記入してください) 福井県福井市△△町五丁目1–3 1 TEL( ) − − 0 7 7 5 28 4 9 △△ 0 性別 ※ ※ ※受験番号 (記入しないこと) 滋賀県大津市京町四丁目1–1 0 昭和・平成 滋賀 花子 出 身 学 校 以 外 で 通信・聴講 取 得 ・見 込 の 免許状の状況 その他 該当を○で囲む 取得・見込 免許種類を○で囲む 中・高は教科・科目名 を記入 盲・聾・養・視・聴・知・ 肢・病は、 ( )内に 専修・ 1種・2種を記入 教員免許状 コード⑤ 出身学校 コード④ 連絡先 コード③ (受験票送付先) 現住所 コード② 生年月日 氏名 し が は な こ (ふりがな) ( ) 第2志望 コード① 第1志望 2 0 7 志願校種・職種 コード① *要項6 (1)エ⑥の要件を満たし、大学からの推薦を受けた方のみ□欄にレ印をつけてください。 スポーツ特別選考 特別な事情等配慮希望 平成29年度滋賀県公立学校教員採用選考試験に合格した 場合、大学院在学・進学者に対する特例を希望します。 大学院在学・進学者に対する特例 スポーツ特別選考を希望します。 *要項6(3)の要件を満たし、スポーツ特別選考を希望する場合は□欄 にレ印をつけ、「スポーツ特別選考実績報告書」と実績を証明する書類 を添付してください。 5・ 1 年 月 臨時講師 ) ( ( 臨時講師 ) ( ) 左 記 の う ち 公 立・国 立 大 学 法 人 学校教諭等および任用の期限を付 さ な い 常 勤 講 師 通 算 経 験 年 月 数 大津市立京町小学校 レ 大津市立京町小学校 株式会社 ○○○○ 勤 務 先 (自筆による署名) 氏 名 裏面も記入のこと・志願書は折らずに提出のこと 滋 賀 花 子 本記載事項が事実であるとともに、地方公務員法第16条の欠格条項および学校教育法第9条 の欠格事由に該当しないことを誓います。 平成 年 月 28 5 日 9 (平成29年3月31日現在) 通 算 年 月 数 0・ 6 3・ 0 ・ ・ 平24・ ・ 4 1 ∼ 27 3 28 ・ ・ 平28・ ・ 4 1 ∼ 28 9 30 1・ 7 ・ ・ 平22・ ・ 4 1 ∼ 23 10 30 年 月 数 年 月 期 間 職歴(アルバイト等を除く)のある方はすべて記入してください。学校の教職員 ( 教諭、臨時講師・非常勤講師等 ) の場合は、その職名を( )内に記入してください。 要項6 (1)エ④の要件を満たし、一部免除を希望する方は、免除の対象とする勤務先欄左側□にレ点もつけてください。欄が不足する場合は、滋賀県のホームページに ある様式に記入し添付してください。 昭・平 年 月 日∼昭・平 年 月 日 職歴 配慮等希望事項およびその理由 身体障害者手帳( )級 障害の種類( ) *要項6(2)の要件を満たし、身体障害者特別選考を希望する場合 は□欄にレ印をつけ、障害の種類および身体障害者手帳の等級を 記入するとともに、受験にあたって配慮を希望する場合は、希望 事項およびその理由を記入してください。 身体障害者特別選考 大学等の推薦を受けたことによる第一次選考の一部免除を希望します。 あわせて「大学推薦推薦書」、 「大学推薦自己PRシート」を添付します。 【大学からの推薦を受けた者】 英語の資格等取得者による第一次選考の一部免除を希望します。 希望する場合: 該 当 資 格 お よ び 得 点 等 資格名( ) ・得点等( ) 上 記 資 格 取 得 年 月 日 平成 年 月 日 免除対象の期間内で、出願校種と同一の校種で常勤の講師としての経験年月数 ( 3 ) 年 ( 0 )月(平成28年3月31日現在) 【英語の資格等取得者】 *要項6(1)エ⑤の要件を満たし、一部免除を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、必要事項を記入してください。 レ滋賀県内公立学校の常勤の講師経験による第一次選考の一部免除を希望します。 (平成 年度 ) 希望する場合: 合格した年度、校種・職種、 教科・科目、受験番号 ( )立 ( )学校 臨時講師または常勤の講師として勤務した学校名 臨時講師または常勤の講師として勤務した期間 平成 年 月 日∼平成 年 月 日 【常勤講師経験者】 *要項6(1)エ④の要件を満たし、一部免除を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、勤務証明書を添付してください。 平成28年度(平成27年実施)または平成27年度(平成26年実施)第一次選考合格者による第一次選考の一部免除を希望します。 【平成 28 年度または平成27年度第一次選考合格者】 *要項6(1)エ③の要件を満たし、一部免除を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、必要事項を記入してください。 公立学校または国立大学法人附属学校の教諭経験による第一次選考の一部免除を希望します。 希望する場合: 教諭としての経験年月数 ( ) 年 ( )月(平成29年3月31日現在) 採用時の所属・職名 所属名 ( 立 学校 ) ・職名 ( ) 現在の所属・職名 所属名 ( 立 学校 ) ・職名 ( ) 【教諭経験者】 *要項6(1)エ②の要件を満たし、一部免除を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、必要事項を記入してください。 現職の教諭等による第一次選考の一部免除を希望します。 希望する場合: 現職の教諭等としての経験年月数 ( ) 年 ( )月(平成29年3月31日現在) 【現職の教諭等】 *要項6(1)エ①の要件を満たし、一部免除を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、必要事項を記入してください。 第一次選考の一部免除希望 ( )特別支援学校教諭普通免許状 ( )中学校外国語(英語)普通免許状または高等学校外国語(英語)普通免許状 下記の教員免許状を所持することによる加点を希望します。 加点希望 *要項6(1)ウの要件を満たし、加点を希望する方のみ□欄にレ印をつけ、必要事項を記入してください。 滋賀県公立学校教員採用選考試験志願書の記入例 平成29年度 滋賀県公立学校教員採用選考試験志願書 高等学校 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 168 113 114 115 116 117 118 119 170 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 171 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 金 沢 富 山 新 潟 上 越 教 育 北海道教育 北 海 道 帯 広 畜 産 弘 前 岩 手 秋 田 東 北 宮 城 教 育 山 形 福 島 宇 都 宮 群 馬 茨 城 筑 波 東 京 教 育 千 葉 埼 玉 東 京 東 京 学 芸 東 京 工 業 東京外国語 お茶の水女子 東 京 水 産 東 京 海 洋 東 京 農 工 横 浜 国 立 山 梨 その他の国立 7 大学コード(コード④欄) 【国 立】 滋 賀 滋 賀 医 科 京 都 教 育 京 都 京都工芸繊維 和 歌 山 奈 良 教 育 奈 良 女 子 大 阪 教 育 大阪外国語 大 阪 神 戸 神 戸 商 船 兵 庫 教 育 三 重 鳥 取 島 根 岡 山 広 島 山 口 徳 島 鳴 門 教 育 香 川 愛 媛 高 知 九 州 九 州 工 業 福 岡 教 育 佐 賀 長 崎 熊 本 鹿 児 島 鹿 屋 体 育 大 分 宮 崎 琉 球 岐 阜 愛 知 教 育 名 古 屋 名古屋工業 静 岡 信 州 福 井 140 141 142 169 143 144 173 145 146 147 148 151 149 150 152 153 154 166 158 155 156 157 159 160 161 162 165 172 167 163 164 190 【公 立】 滋 賀 県 立 京 都 府 立 京都市立芸術 大 阪 府 立 大 阪 女 子 大 阪 市 立 神戸市外国語 神 戸 商 科 姫 路 工 業 兵 庫 県 立 県立広島女子 広 島 県 立 県 立 広 島 高 知 女 子 山 口 県 立 下 関 市 立 北九州市立 福 岡 女 子 熊 本 女 子 熊 本 県 立 金沢美術工芸 都 留 文 科 愛 知 県 立 愛知県立芸術 名古屋市立 静 岡 県 立 横 浜 市 立 東 京 都 立 首都大学東京 高 崎 経 済 その他の公立 300 301 302 303 304 305 306 307 308 330 309 331 334 310 311 313 312 314 315 332 316 317 318 319 320 321 322 323 333 324 390 【私 立】 聖 泉 びわこ成蹊スポーツ 成安造形 長浜バイオ びわこ学院 大 谷 京都外国語 京都産業 京都学園 京都女子 京都光華女子 京都橘(女子) 京都文教 同 志 社 同志社女子 京都ノートルダム女子 花 園 立 命 館 佛 教 佛教(通信制) 京都精華 龍 谷 大阪学院 大阪音楽 大阪経済 大阪芸術 大阪工業 大阪樟蔭女子 大阪体育 大阪大谷(大谷女子) 関 西 追手門学院 関西外国語 近 畿 四天王寺(国際仏教) 摂 南 相 愛 大阪国際 桃山学院 大阪電気通信 梅花女子 阪 南 大阪産業 540 541 542 557 558 400 401 402 403 404 405 406 546 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 大阪経済法科 大 阪 商 業 芦 屋 姫 路 獨 協 英 知 聖 ト マ ス 大 手 前 関 西 学 院 甲 南 甲 南 女 子 神 戸 女 子 武庫川女子 帝 塚 山 天 理 奈 良 岡 山 理 科 福 山 四 国 徳 島 文 理 四 国 学 院 常 葉 学 園 中 京 至学館(中京女子) 名古屋女子 名古屋芸術 愛 知 学 院 南 山 日 本 福 祉 名 城 金 城 学 院 大 同 工 業 皇 學 館 松 阪 三 重 中 京 岐 阜 経 済 岐阜聖徳学園 東 海 女 子 東 海 学 院 朝 日 中 部 愛 知 淑 徳 名古屋音楽 金 城 福 井 工 業 553 554 437 438 439 543 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 530 450 451 550 551 454 455 456 457 458 459 460 461 470 555 462 463 544 465 466 469 545 521 525 527 528 548 467 玉 川 金 沢 工 業 岐 阜 女 子 東 海 青 山 学 院 大 妻 女 子 学 習 院 共 立 女 子 国 立 音 楽 慶 應 義 塾 國 學 院 国際基督教 国 士 舘 駒 澤 実 践 女 子 芝 浦 工 業 上 智 昭 和 女 子 成 城 専 修 創 価 大 東 文 化 多 摩 美 術 中 央 津 田 塾 帝 京 東 京 工 芸 東 京 家 政 東 京 経 済 東 京 女 子 東京女子体育 東 京 電 機 東 京 農 業 東 京 理 科 日 本 日 本 女 子 日本女子体育 法 政 武蔵野美術 武蔵野音楽 順 天 堂 明 治 明 治 学 院 明 星 547 464 526 468 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 立 教 和 光 早 稲 田 北 里 日 本 体 育 亜 細 亜 女 子 美 術 神 奈 川 関 東 学 院 東 北 福 祉 東 北 学 院 仙 台 国 際 武 道 獨 協 上 武 淑 徳 福 岡 西日本工業 日 本 文 理 九 州 東 海 南 九 州 酪 農 学 園 京都嵯峨芸術 京都造形芸術 畿 央 その他の私立 5 14 5 15 5 16 5 18 5 19 5 24 5 31 5 17 5 29 4 71 5 23 5 32 5 49 4 72 5 22 4 73 4 52 5 52 5 20 5 33 5 56 5 34 5 60 5 61 5 62 5 90 【短期大学】 滋賀(女子)短期 滋賀県立短期 滋賀文教短期 聖 泉 短 期 びわこ学院(滋賀文化)短期 京都文教短期 京都女子大短期 華 頂 短 期 関西女子短期 東海学院(女子)短期 大阪大谷(女子)短期 神戸女子短期 敦賀(女子)短期 大阪女子短期 四国学院短期 大阪成蹊短期 池 坊 短 期 鈴鹿(国際)大短期 瀬戸内短期 聖徳学園(女子)短期 大阪薫英女子短期 武庫川女子大短期 奈良佐保短期 聖徳女学院短期 四天王寺(国際仏大)短期 聖母女学院短期 関西外国語短期 その他の短期大学 601 602 603 629 630 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 617 619 620 622 623 624 625 626 627 628 631 632 690 【専門学校】 滋賀県立総合保健専門学校 701 その他の専門学校 799 中 学 校 高 300 301 302 303 304 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 甲南高等養護 【国 立】 滋大附属特別支援 【公 立】 守山女子 【私 立】 比 叡 山 近 江 光 泉 滋賀短附(女子) 滋賀学園 近江兄弟社 綾 羽 司 学 館 彦根総合(女子) 立命館守山 ECC学園 【その他】 そ の 他 英 語 家 庭 農 業 機 械 系 電 気 系 情 報 系 建 築 系 土 木 系 化学工業系 セラミック デザイン 薬 業 商 業 情 報 福 祉 63 1 2 員 特別支援学校 教 員 そ 員 632 教 642 校 631 652 学 630 641 等 教 視覚障害 640 662 短期大学卒業 短期大学卒業見込 そ の 他 41 42 51 校種・職種、教科・科目 専修免許状 一種免許状 二種免許状 国 語 4 01 4 00 社 会 4 11 4 10 地理歴史 4 21 4 20 公 民 4 31 4 30 数 学 4 41 4 40 理 科 4 51 4 50 音 楽 4 61 4 60 4 71 美 術 4 70 4 81 書 道 4 80 4 91 工 芸 4 90 5 01 保健体育 5 00 5 11 外国語(英語) 5 10 5 97 外国語(その他) 5 96 5 21 5 20 家 庭 5 31 5 30 農 業 5 41 5 40 農業実習 5 51 5 50 工 業 5 61 5 60 工業実習 5 71 5 70 商 業 5 81 5 80 看 護 5 93 5 92 情 報 5 95 5 94 福 祉 5 91 5 90 そ の 他 9 01 9 00 902 の 他 高 校 聴覚障害 651 702 650 802 知的障害 701 672 801 661 700 671 800 660 員 員 670 教 教 弱 病 護 養 専修学校修了 31 専修学校修了見込 3 2 3 大学等修了・卒業・見込区分コード(コード④欄) 修 了 ・ 卒 業 修了見込・卒業見込 1 0 4 出身大学学部コード(コード④欄) 教員養成学部 そ の 他 大 学 卒 業 21 大 学 卒 業 見 込 22 5 最終学歴コード(コード④欄) 大 学 院 修 了 11 大学院修了見込 12 6 教員免許状コード(コード⑤欄) 養 栄 肢体不自由 校種・職種、教科 専修免許状 一種免許状 二種免許状 102 101 100 小 学 校 教 員 202 201 200 国 語 212 211 210 社 会 222 221 220 数 学 232 231 230 理 科 242 241 240 音 楽 252 251 250 美 術 262 261 260 保健体育 272 271 270 保 健 282 281 280 技 術 292 291 290 家 庭 302 301 外国語(英語) 3 0 0 312 311 外国語(その他) 3 1 0 392 391 390 そ の 他 602 601 600 盲 学 校 教 員 612 611 610 聾 学 校 教 員 622 621 620 養護学校教員 学 70 80 81 82 83 84 85 86 87 89 90 91 99 中 64 62 61 60 59 58 57 88 56 55 54 53 52 51 48 47 46 45 44 43 42 校 愛 知 伊 吹 米 原 虎 姫 伊 香 高 島 安 曇 川 盲 聾 話 北大津養護 鳥居本養護 長浜養護 八幡養護 野洲養護 八日市養護 草津養護 守山養護 三雲養護 甲良養護 新旭養護 長浜高等養護 学 校 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 等 学 業 業 市 南 東 津 川 業 山 北 東 報 洲 部 西 口 東 南 楽 野 川 高 等 幡工 幡商 日 日市 津 南農 山 際情 口 登 65 滋賀県公立学校教員採用選考試験志願書記入コード表 100 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 400 500 600 国 語 日 本 史 世 界 史 地 理 公 民 数 学 物 理 化 学 生 物 地 学 保健体育 音 楽 美 術 書 道 工 芸 1 志願コード(コード①欄) 小 学 校 国 語 社 会 数 学 理 科 音 楽 美 術 保健体育男 保健体育女 技 術 家 庭 英 語 特別支援学校 養 護 教 員 栄 養 教 員 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 八 八 八 八 草 草 玉 湖 守 守 栗 国 野 石 甲 水 水 甲 信 日 能 2 出身高校等コード(コード④欄) 【滋賀県立】 膳 所 大津清陵 堅 田 東 大 津 北 大 津 大 津 石 山 瀬田工業 瀬 田 大津商業 彦 根 東 河 瀬 彦 根 西 彦根工業 彦根翔陽(商業) 長 浜 長 浜 北 長浜農業 長浜北星(商工) 八 幡 21 90 その他体育系 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 87 01 サ ッ カ ー フットサル 硬式テニス ソフトテニス 卓 球 硬 式 野 球 軟 式 野 球 バスケットボール バレーボール ハンドボール ソフトボール アメリカンフットボール バドミントン ラ グ ビ ー 陸 上 競 技 ボ ー ト 水 泳 水 球 ワンダーフォーゲル 山 岳 柔 道 剣 道 その他文化系 相 撲 少林寺拳法 弓 道 空 手 道 合 気 道 アーチェリー フェンシング 体 操 新 体 操 ボクシング レスリング ス キ ー ス ケ ー ト バトントワリング チアリーディング ゴ ル フ 射 撃 馬 術 ホ ッ ケ ー 自 転 車 ラ ク ロ ス ギ タ ー 91 41 88 40 39 38 37 36 84 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 8 クラブ活動等コード(コード⑥欄) そ 軽 合 吹 茶 華 書 美 新 文 写 放 弁 演 歴 地 生 物 天 環 郷 宗 時 の 他 楽 唱 楽 道 道 道 術 聞 芸 真 送 論 劇 史 理 物 理 測 境 土 研 究 教 研 究 事 研 究 音 奏 体 観 92 62 61 60 85 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 その他ボランティア 社 会 研 究 部落問題研究 囲 碁 落 語 チ ェ ス 将 棋 無 線 簿 記 コンピュータ 珠 算 速 記 英 会 話 国 際 園 芸 化 学 情 報 ワ ー プ ロ 点字ボランティア 介護ボランティア 福祉施設ボランティア 老人施設ボランティア 医療施設ボランティア 93 83 82 81 80 79 78 77 76 75 86 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 【滋賀県内市町】 大 津 市 彦 根 市 長 浜 市 近江八幡市 草 津 市 守 山 市 栗 東 市 甲 賀 市 野 洲 市 湖 南 市 高 島 市 東 近 江 市 米 原 市 日 野 町 竜 王 町 愛 荘 町 豊 郷 町 甲 良 町 多 賀 町 443 442 441 425 384 383 214 213 212 211 210 209 208 207 206 204 203 202 201 【都 道 府 県】 北 海 道 青 森 岩 手 宮 城 秋 田 山 形 福 島 茨 城 栃 木 群 馬 埼 玉 千 葉 東 京 都 神 奈 川 新 潟 富 山 石 川 福 井 山 梨 019 018 017 016 015 014 013 012 011 010 009 008 007 006 005 004 003 002 001 長 岐 静 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 歌 野 阜 岡 知 重 賀 都 阪 庫 良 山 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 039 038 037 036 035 034 033 032 031 030 029 028 027 026 025 024 023 022 021 020 9 住所コード 10 都道府県コード(コード②③④欄) (コード②③欄) そ 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖 の 児 047 046 045 044 043 042 041 040 他 050 岡 賀 崎 本 分 崎 島 縄
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