禁煙・完全分煙施設の認証申込書（新規・変更・継続） 年 保健福祉事務所長 月 日 様 所在地 〒 － 〔申込者〕 施設名 管理者名 印 当施設は、佐賀県の「健康アクション佐賀２１」（２１世紀における県民健康づくり運動）の 趣旨に賛同し、禁煙・完全分煙施設として認証を受けたいので、下記のとおり申し込みます。 申込者と違う 場合にのみ記入 記 施 設 名 管理者名 所 在 地 連絡先 区 種 細 分 別 目 種別１～４ に該当する 場合にのみ 記入。 〒 ― 担当者職氏名 電 話 （ ＦＡＸ ( ） ） － － １ ３ 敷地内禁煙 テナント等での禁煙（区分所有） １ ３ ５ ７ ９ 保健福祉医療施設 教育機関等 金融機関 店舗娯楽施設等 企業（職域） ２ ４ 屋内禁煙（施設全体） 完全分煙（喫煙室を設置） ２ 官公庁施設 ４ 公民館・図書館等（文化・運動施設） ６ 公共交通機関 ８ 飲食店 10 その他 ※「種別」１～４に該当する場合にのみ記入してください。 １ 病院、診療所、歯科診療所、医療関係事務局等 ２ 薬局 ３ 保健福祉事務所、保健センター、福祉施設等 ４ 県、県関係機関 ５ 国関係機関 ６ 市町、市町関係機関 ７ 警察署、派出所 ８ 保育園、幼稚園 ９ 小学校 10 中学校 11 高等学校 12 大学、専門学校等 13 公民館、文化教育施設等 14 図書館、美術館、博物館 15 屋内体育施設等 広報希望の有無 １ 希望する ２ 希望しない （ただし、公共施設の場合は原則公表） 〔変更申込みの場合にのみ記入〕 ・変更事項 ・変更理由 注 １ 「施設名」欄は、施設の名称又は区分所有における独立した名称を記入すること。 ２ 「区分」 、「種別」、 「細目」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。 ３ 「広報」とは、県が発行する広報誌やホームページへの掲載希望の有無である。 （飲食店に限り、写真での掲載も含む） ４ お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使い、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。 「健康アクション佐賀２１」は、みんなで取り組む県民健康づくり運動です！
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