入学ガイドブック 「様式集」 ※この封筒には提出書類ならびに提出書類用封筒が入っています。 ご確認ください。 該当ページ 入学手続書類 様式１ 入学料の振込依頼書 p.13 入学手続書類 様式２ 入学料受付証明書貼付台紙 p.13 預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 p.24 入学手続書類 入学手続書類 様式３ 学籍カード（様式３記入要項・ヘボン式ローマ字一覧表） p.16 入学手続書類 様式４ 学生証用写真台紙 p.17 入学手続書類 様式５ 高校における履修状況についての調査 p.17 入学手続書類 様式６ 入学手続書類 様式７ 保護者等への成績通知書の送付についての同意確認書 p.40 希望者のみの 提出書類 様式８ 入学料免除・徴収猶予願 p.25 希望者のみの 提出書類 様式９ 希望者のみの 提出書類 様式10 免除等申請しおりの請求券 p.27 希望者のみの 提出書類 様式11 個人情報の提供停止手続について p.17 平成28年度「入学ガイドブック」及び「入学動機等」 についてのアンケート p.72 学生教育研究災害傷害保険 払込取扱票 p.36 希望者のみの 提出書類 「初修外国語希望届」の提出について （前期分・後期分）授業料免除願 p.17 p.25 加入推奨 様式12 加入推奨 様式13-1 学生後援会 入会手続（郵便局用） p.39 加入推奨 様式13-2 学生後援会 入会手続（銀行振込用） p.39 封 筒 A.入学手続関係書類送付用封筒 B.アンケート用封筒 様式1 １ この振込用紙は、入学料【282,000円】を振り込む際に使用してください。 入学料の振込依頼書（学部用） ただし、金額を訂正したものは使用出来ません。 ２ 振込用紙には、受験番号、合格者本人の氏名及び現住所等（太線枠内）を記入してください。 ３ ゆうちょ銀行・ＡＴＭ・インターネットでの振込みはできませんので、ご注意願います。 ４ 振込手数料は、三井住友銀行本支店にて本依頼書を利用して振り込む場合は無料となります。 しかし、他行から振り込む場合は、合格者が負担することとなります。 ５ Ｃ票の「九州大学」入学料振込金受付証明書は、入学料受付証明書貼付台紙（様式2）に貼り付け 振込みの際は、下のミシン目を切り取ってから金融機関に提出してください。 て提出してください。 キリトリ線 A票 振込依頼書 振込先 科 目 （「九州大学」入学料） ご 依 頼 日 電 信 扱 7119238 金 額 平成 年 月 日 預金種目 口座番号 （電話） 九州大学 キュウシュウダイガク 普 通 三井住友銀行 福岡支店 （フリガナ） （おなまえ） 受取人 受験番号 氏名（フリガナ） （おところ） 百万 千 円 円 282000 手数料 依頼人︵合格者︶ 出 納 印 B票 振 込金 受取 書 （「九州大学」入学料） （フリガナ） 千 円 282000 キュウシュウダイガク 九州大学 収入 印紙 円 三井住友銀行 福岡支店 百万 平成 年 月 日 金 額 振込先 受取人 受験番号 合格者 氏 名 手数料 （合格者保管） C票 「九州大学」入学料 振込金受付証明書 千 円 282000 キュウシュウダイガク 九州大学 出 納 納 印 （入学料受付証明書貼付台紙貼付用） （フリガナ） 三井住友銀行 福岡支店 百万 平成 年 月 日 金 額 振込先 受取人 受験番号 合格者 氏 名 出 ※【取扱金融機関へのお願い】 １．出納印はＡ・Ｂ・Ｃ票の３ヶ所にもれなく押印してください。 ２．Ｂ・Ｃ票は、必ず依頼人へお返しください。 ３．受験番号、フリガナを必ず打電してください。 ４．三井住友銀行の本支店での振込は手数料が無料となります。 キリトリ線 （取扱金融機関保管） ︵金融機関で切り離してください︶ 印 ︵振込後Ｃ票は切り離しのうえ、指定された貼付欄に貼り付けてください︶ 様式2 入学料受付証明書貼付台紙 （学部用） 学 部 合格者氏名 受験番号 上記枠内に学部、合格者氏名、受験番号を記入 Ｃ票 「九 州大学」 入学 料 してください。 振 込 金 受 付 証明書をこの 枠内 に の りで貼り付ける こと。 １．金融機関出納印の無いものは無効です。 ２．Ｃ票以外は無効です。 九 州 大 学 様式3 写 真 ※写真裏面に学部・ 学科、氏名を記入 （35mm×28mm） 都・道 府・県 ︵ 原 則 と し て 父又は 母 ︶ 保護者等 保護者等住所 ※ 〒 携帯電話： 〒 携帯電話： 続柄 組 ※ 電話 （自宅） ： 電話 （自宅） ： 連絡先電話番号 勤務先名（自営の場合は屋号等を記入） 電話（勤務先） ： 都・道 府・県 氏 名 ［ ］ 都・道 府・県 ［ ］ 本人との続柄 氏 名 （フリガナ） 学部 学科 専攻 学 籍 カ ー ド 本籍地 年 月 日 満 歳 平成28年度入学 （フリガナ） 氏 名 英字氏名 例： Taro Kyu dai 昭和 平成 （ 都・道・府・県 ） （外国人は国籍） 電話（自宅） ： 電話（自宅） ： 高校 平成 年 月卒業 都・道 府・県 ［ ］ 都・道 府・県 男・女 〒 携帯電話： ＊健康状態等、大学へ知らせたい特記事項がありましたらご記入ください。 メールアドレス： ［ ］ メールアドレス： 携帯電話： 〒 生年月日 出身高校 入学後の 住 所 ※ 備 考 緊急時連絡先 父 母 （4） 大学の広報誌、催し物案内、募金依頼等各種案内送付 （5） 九州大学学生後援会、九州大学同窓会連合会（九州大学同窓会連合会へ加入している各同窓会組織を含む）への必要情報の提供 （個人情報の提供を停止したいときは、学生担当窓口へ届け出てください。） （6） 九州大学全学共通ICカードサービス提供事業者への必要情報の提供（個人情報の提供を停止したいときは、学生担当窓口へ届け出てください。） （7） その他、本学の管理・運営にかかわる業務処理 （注）上記の情報は、本学における業務処理及び本人又は保護者等への連絡等に利用するため必要ですので、太枠内を 必ず記入してください。※印欄は記入しないでください。 【個人情報の利用目的】 （1） 学籍管理，健康管理，授業料等債権管理 （2） 学生証，各種証明書の発行 （3） 学生の成績通知書の保護者等への送付 （学生本人の同意を得ている場合に限ります。） 本学の個人情報の取り扱いについては、 入学ガイドブック40ページの 「09本学での学生等の個人情報の取扱いについて」 をご覧ください。 秘 休 学 ・ ・ ∼ ・ ・ ・ ∼ ・ ・ ・ ・ その他 転 学 除 籍 退 学 平成 年 月 日付 平成 年 月 日付 平成 年 月 日付 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ・ ・ ∼ ・ ※学籍異動 ヘボン式ローマ 字 一 覧 表 Hepburn system Roman alphabet table あ い A I か き KA さ SA た TA KI し SHI ち CHI な に NA NI は ひ HA HI ま み MA MI や う U く KU す SU つ TSU ぬ NU ふ FU む MU え お・おう・おお け こ・こう せ そ・そう て と・とう ね の・のう へ ほ・ほう め も・もう E KE SE TE NE HE ME ゆ YA ら り RI わ る RU を WA O KO SO TO NO HO MO よ・よう YU RA O YO れ RE ろ・ろう が ぎ GA GI ざ じ ZA JI だ ぢ DA JI ば び BA BI ぱ ぴ PA PI ぐ GU ず ZU づ ZU ぶ BU ぷ PU げ ご・ごう ぜ ぞ・ぞう で ど・どう べ ぼ・ぼう ぺ ぽ・ぽう GE ZE DE BE PE GO ZO DO BO PO きゃ きゅ・きゅう きょ・きょう しゃ しゅ・しゅう しょ・しょう ちゃ ちゅ・ちゅう ちょ・ちょう KYA SHA CHA KYU SHU CHU KYO SHO CHO RO NYA にゃ にゅ・にゅう にょ・にょう ん ひゃ ひゅ・ひゅう ひょ・ひょう みゃ みゅ・みゅう みょ・みょう りゃ りゅ・りゅう りょ・りょう ぎゃ ぎゅ・ぎゅう ぎょ・ぎょう じゃ じゅ・じゅう じょ・じょう びゃ びゅ・びゅう びょ・びょう ぴゃ ぴゅ・ぴゅう ぴょ・ぴょう N(M) HYA MYA RYA GYA JA NYU HYU MYU RYU GYU JU BYA PYA BYU PYU NYO HYO MYO RYO GYO JO BYO PYO ※グレーの欄は間違いやすいヘボン式ローマ字です。 注意事項 発音 ヘ ボ ン 式 で は b・m・p の 前 に n の 代 わ り に m をおく。 Namba → 難波（なんば） Homma → 本間（ほんま） Sampei → 三瓶（さんぺい） 促音 子音を重ねて示す。 Hattori → 服部 （はっとり） 、Kikkawa → 吉川 （きっかわ） ただし、チ (CHI)、チャ (CHA)、チュ (CHU）、 チョ (CHO) 音に限り、その前に「ｔ」を加える。 Hotchi → 発地 （ほっち） 、Hatcho → 八町 （はっちょう） 間違いやすいヘボン式ローマ字 長音 長音 (−) に対するローマ字は不要です。 ( 前の母音で代用されます ) ノーリツ → Noritsu、太郎 → Taro( たろう )、 大阪 → Osaka( おおさか )、 大野 → Ono(おおの)、遠山 → Toyama(とおやま) その他 「ウウ」の発音になる文字は「ｕ」一文字で表す。 雄治 → Yuji（ゆうじ） 、東宮 → Togu( とうぐう） 「し」→「shi」、「ち」→「chi」、「つ」→「tsu」、 「ぢ」→「ji」、 「づ」→「zu」、 「じゅ」→「ju」、 「じ」→「ji」、 「ず」→「zu」、 「しょ」→「sho」、「ちゅ」→「chu」、「ちょ」→「cho」、「ふ」→「fu」等 様式4 （学部用） 学生証用写真台紙 写 真 欄 ※受験番号 写真貼付欄 （35㎜×28㎜） 学 部 学 部 学 科 学 科 氏 名 キリトリ線 注意事項 １．記入にあたっては、ぺンまたはボールペンを使用してください。 ２．この台紙の写真は学生証に使用しますので、汚さないでください。 ３．受験番号は、九州大学の受験番号を記入してください。 ４．学部・学科・氏名を記入してください。 ５．写真は縦 35 ㎜×横 28 ㎜で、上半身・無帽・正面向きで、1ヶ月以内に撮影したものを 使用してください。 ６．写真の裏に学部（学科・専攻）及び氏名を記入の上、糊付けしてください。 ７．学生証の氏名は、常用漢字を使用します。常用漢字以外の文字は常用漢字を当てて 表記しますので、あらかじめご了承ください。 九州大学の受験番号を記入してください （記入例） ※大学入試センター試験の受験番号ではありません。 写 真 欄 学生証用写真台紙 ※受験番号 Ｔ １ ２ ３ ４ 学 部 学 部 学 科 学 科 氏 名 写真は汚さないでください 楷書で丁寧に記入してください ※ 本台紙で取得した情報は、学生証作成など大学の業務で利用します。 （九州大学学務部） 折り曲げ厳禁 様式5 高校における履修状況についての調査（平成28年度入学者） 初年次の教育計画や授業内容の検討の資料となる調査です。 ※えんぴつでマークしてください。 アルファベットを付けて５桁で フリガナ 氏 名 受験番号 質問１ 高校で履修した「理科」 「数学」 「情報」 「地歴・公民」の科目の ○ 印を黒色で塗りつぶしてください。 「理科」 の科目群 「理科」 の科目群 「数学」 の科目群 （①新教育課程履修者）（②旧教育課程履修者） ↓ ↓ ↓ ○ 数学 Ⅰ ○ 理科基礎 ○ 科学と人間生活 ○ 物理基礎 ○ 理科総合Ａ ○ 数学 Ⅱ ○ 物理 ○ 理科総合Ｂ ○ 数学 Ⅲ ○ 物理 Ⅰ ○ 数学Ａ ○ 化学基礎 ○ 化学 ○ 生物基礎 ○ 生物 ○ 物理 Ⅱ ○ 化学 Ⅰ ○ 化学 Ⅱ ○ 生物 Ⅰ ○ 地学基礎 ○ 生物 Ⅱ ○ 地学 ○ 地学 Ⅰ ○ 理科課題研究 ○ 地学 Ⅱ 「情報」 の科目群 「地歴・公民」の科目群 ↓ ↓ ○ 情報Ａ （旧教育課程履修者） ○ 情報Ｂ ○ 日本史Ａ ○ 情報Ｃ ○ 日本史Ｂ ○ 社会と情報 ○ 数学活用 （新教育課程履修者） （新教育課程履修者） ○ 情報の科学 ○ 数学基礎 （旧教育課程履修者） ○ 世界史Ｂ （旧教育課程履修者） （旧教育課程履修者） ○ 数学Ｂ ○ 世界史Ａ （新教育課程履修者） ○ 地理Ａ ○ 地理Ｂ ○ 政治・経済 ○ 倫理 ○ 現代社会 ○ 数学Ｃ （旧教育課程履修者） ※「帰国子女入試」 「 私費外国人留学生入試」により入学する学生は、分かる範囲で記入してください。 ※①新教育課程履修者…高等学校 （特別支援学校の高等部を含む。以下同じ。）に平成25年4月に入学し、平成28年３月卒業見込みの者 中等教育学校の後期課程に平成25年４月に進級し、平成28年３月卒業見込みの者 ※②旧教育課程履修者…上記①以外の者 質問２ あなたが九州大学に合格した選抜の ○ 印を黒色で塗りつぶしてください。 ○ 一般入試（前期日程） ○ 一般入試（後期日程） ○ ＡＯ入試 ○ 帰国子女入試 ○ 私費外国人留学生入試 質問３ センター試験と一般入試（前期日程）で、あなたが受験した科目の ○ 印を黒色で塗りつぶしてください。 センター試験、一般入試（前期日程）を受験していない人は、受験したと仮定した場合に選択すると 思われる科目の ○ 印を分かる範囲で黒色で塗りつぶしてください。 セ試（理 科） ： ○ 物理基礎 ○ 化学基礎 ○ 生物基礎 ○ 地学基礎 ○物理 ○化学 ○生物 ○地学 セ試（地歴・公民） ： ○ 世史Ｂ ○日史Ｂ ○地Ｂ ○政経 ○倫理 ○現社 ○倫理、政治・経済 一般（前 期） ： ○ 物理 ○ 化学 ○ 生物 ○ 地学 ※ 記入事項を確認のうえ、他の入学手続書類と一緒に提出してください。 コーナー カット 様式6 「初修外国語希望届」の提出について 九州大学では、英語・日本語以外の外国語のクラス分けを行うため、 下の「初修外国語希望届」を提出するこ とになっています。 ついては、同封の『外国語のすゝめ』および以下の「言語文化基礎科目の履修方法」をよく読 んだ上で履修を希望する初修外国語1つを決め、入学手続に必要な書類と一緒に「初修外国語希望届」を提出し てください。 ただし、英語と日本語については記入する必要はありません。 クラス分けの結果は授業開始日までに伊都地区の公用掲示板に貼り出されます。そこで自分の名前と受講科 目の曜日・時限・教室を確認した上で授業に出席してください。 言語文化基礎科目の履修方法 ●九州大学で学ぶことのできる外国語は、 英語のほか、 以下の 「初修外国語」 です。 ドイツ語、 フランス語、 中国語、 ロシア語、 韓国語、 スペイン語、 日本語（留学生のみ） ●卒業に必要な履修科目である言語文化基礎科目では、英語、 ドイツ語、 フランス語、中国語、ロシ ア語、 韓国語、 スペイン語、 日本語（留学生のみ）の中から2つの外国語を履修することが必要です。 ●上記の外国語は第１外国語、 第２外国語として区分され、 学部・学科により卒業に必要な単位数が 設定されています。 文・教育・法・経済学部…第１外国語７単位、第２外国語５単位 理・医・工（建築学科以外） ・芸術工・農学部…第１外国語８単位、第２外国語４単位 歯・薬・工学部建築学科…第１外国語10単位、第２外国語２単位 21世紀プログラム…第１外国語６単位、第２外国語６単位 ※ 「単位」 の意味及び単位数の詳細は入学手続後に配付する 『基幹教育履修要項』 で確認してください。 ●文学部・21世紀プログラム以外の学部は、 第１外国語に英語を指定しています。 文学部は第１外国語に英語か初修外国語のいずれかを選択しますが、第１外国語に初修外国語 を選択した場合は第２外国語に英語を、 第１外国語に英語を選択した場合は第２外国語に初修外 国語を履修してください。 キリトリ線 初修外国語希望届 学部 学科 フリガナ 氏名 （ 専攻：医学部保健学科のみ） 希望する初修外国語1つに○をつけてください。 （ ）ド イ ツ 語 （ ）フランス語 （ ）中 国 語 （ ）ロ シ ア 語 （ ）韓 国 語 （ ）スペイン語 注意：私費外国人留学生のうち英語と日本語の2つを選択する方は、○をつけずに提出してください。 様式7 保護者等への成績通知書の送付についての同意確認書 私は、「学籍カード」に記載の保護者等宛てに、学期毎に、私の履修登録科目の名称・単 位・評価・取得期等の情報が記載された成績通知書を九州大学が送付することに 同意します。 必ずどちらかの にチェック （レ点）を入れてください。 同意しません。 平成 年 月 日 ※同意日を必ず記入すること。 九州大学 受験番号 ※大学入試センター試験の受験番号ではありません。 学生氏名 （自署のこと） この用紙を引き抜いて 「授業料免除願」を 記入してください。 この用紙を引き抜いて「授業料免除願」を記入してください。 この用紙を引き抜いて「授業料免除願」を記入してください。 様式10 免除等申請しおりの請求券 「入学料免除及び徴収猶予申請のしおり」及び「授業料免除申請のしおり」は、本学 Web サイ トからのダウンロードにより入手することができますが、ダウンロードができない場合は、本様式の 「請求券」及び「530 円切手を貼った角形２号の封筒（郵便番号・住所・本人氏名を明記）」を入 学手続関係書類に同封し提出してください。後日、申請のしおりを返送します。 【ダウンロード用免除等申請しおりの掲載場所】 九州大学 Web サイト URL http://www.kyushu-u.ac.jp/student/life/exempt.php 【郵送を希望するしおりの種類】 郵送を希望するしおりの□にチェック （レ点）を入れてください。 □ 入学料免除及び徴収猶予申請のしおり □ 授業料免除申請のしおり 受 験 番 号 学部 学科 専攻 合 格 学 部 学 科 氏 名 〒 − 住 所 連 電 絡 話 番 先 自 宅：（ ） 号 携 帯：（ ） メ ー ル アド レ ス E - m a i l： （注意事項） １. 記入にあたっては、ペンまたはボールペンを使用してください。 ２. しおりの郵送を請求する場合であっても、「入学料免除・徴収猶予願」、「授業料免除願」及びその他申 請に必要な添付書類は、所定の期日までに必ず提出してください。 本請求券の提出のみでは 「入学料免除・徴収猶予」または 「授業料免除」を申請したことにはなりません ので、ご注意ください。 ３.「入学料免除及び徴収猶予申請のしおり」及び 「授業料免除申請のしおり」の両方を請求する場合でも、 封筒は１枚で構いません。 様式11 学生各位 個人情報の提供停止手続について 九 州 大 学 九州大学（以下「本学」という。）は、学生のみなさんから学籍カードや住所届等により取 得する個人情報を大学の運営、管理等、利用目的の範囲内で使用します。 本学が取得した個人情報の一部については、入学ガイドブック40ページの「09 本学での学 生等の個人情報の取扱いについて」に記載のとおり、九州大学学生後援会、九州大学同窓会 連合会、九州大学全学共通ICカードサービス提供事業者へ必要な個人情報を提供する場合があ ります。 個人情報の提供を停止したい場合は、「個人情報の提供停止についての申立書」を学生担当 窓口へ提出してください。 なお、個人情報の提供を停止した場合は、各個人情報提供先の団体等が提供するサービスを 受けることができなくなる場合があります。 個人情報提供先の団体等の詳細については、以下のURLをご覧ください。 九州大学学生後援会 http://kouenkai.student.kyushu-u.ac.jp/ 九州大学同窓会連合会 http://doso-rengo.jimu.kyushu-u.ac.jp/ 九州大学全学共通ICカードサービス提供事業者 http://web.card.kyushu-u.ac.jp/service/ 個人情報の提供停止についての申立書 私は、次のとおり九州大学から関係団体等へ情報提供することを停止するよう申し立て ます。 情報提供を停止する団体等の にチェック（レ点）を入れてください。 九州大学学生後援会 九州大学同窓会連合会 九州大学全学共通 IC カードサービス提供事業者 平成 年 月 日 ※申し立てた日を必ず記入すること。 学 部 学 科 受験番号 氏 名 平成28年度「入学ガイドブック」についてのアンケート ＊お答えいただく質問は、1. ∼ 8.まであります。（裏面にもご記入ください。） １. 主にアンケートにお答えいただく方はどなたですか？ （該当するものを一つ選んで、○印で囲んでください。） …その他の場合は、叔父・祖父・後見人など入学者とのご関係をご記入ください。 （ 入学者 ・ 父 ・ 母 ・ その他（ ）） ２. 入学される学部名をご記入ください。 （ 学部） ３. 入学される方の性別はどちらですか？ （ 男性 ・ 女性 ） ４. 入学ガイドブック 「入学手続から、授業開始までの流れ」についてお伺いします。 （１）記載されている内容のわかりやすさについて、該当するものを一つ選んで、○印で囲んでください。 A. とてもわかりやすい B. どちらかというとわかりやすい C. どちらかというとわかりにくい D. わかりにくい （２）上記（１）で、C.または D.をお選びになった方は、該当するものを選んで、○印で囲んでください。 （複数回答可） A. 該当する入学区分のページが探しにくい B. 図表がわかりづらいので、もう少しわかりやすい図表にしてほしい C. 色分けの意味がよくわからない D. 内容量が多すぎて、理解するのに苦労する E. その他（ ） ＊ご意見・ご感想がありましたら、ご記入ください。 【例】時系列になっていて見やすいが、文字が小さい…など （ ） ５. 入学ガイドブック 「①入学手続編」についてお伺いします。 （１）記載されている内容のわかりやすさについて、該当するものを一つ選んで、○印で囲んでください。 A. とてもわかりやすい B. どちらかというとわかりやすい C. どちらかというとわかりにくい D. わかりにくい （２）上記（１）で、C.または D.をお選びになった方は、該当するものを選んで、○印で囲んでください。 （複数回答可） A. 使われている文章が難しくわかりにくい B. 文章量が多すぎて、理解するのに苦労する C. イラストや絵などを取り入れて、読みやすい内容にしてほしい D. すべての入試区分をまとめているので見づらい E. その他（ ） ＊ご意見・ご感想がありましたら、ご記入ください。 【例】必ず必要な手続きと希望者だけが行う手続きの区別が分かりにくい…など （ ） ６. 入学ガイドブック 「②入学準備編」についてお伺いします。 （１）記載されている内容のわかりやすさについて、該当するものを一つ選んで、○印で囲んでください。 A. とてもわかりやすい B. どちらかというとわかりやすい C. どちらかというとわかりにくい D. わかりにくい （２）上記（１）で、C.または D.をお選びになった方は、該当するものを選んで、○印で囲んでください。 （複数回答可） A. 使われている文章が難しくわかりにくい B. 文章量が多すぎて、理解するのに苦労する C. イラストや絵などを取り入れて、読みやすい内容にしてほしい D. その他（ ） ＊ご意見・ご感想がありましたら、ご記入ください。 【例】新入生オリエンテーションの場所がどこであるのか迷った…など （ ） ７. 入学ガイドブック 「③大学生活情報編」についてお伺いします。 （１）記載されている内容のわかりやすさについて、該当するものを一つ選んで、○印で囲んでください。 A. とてもわかりやすい B. どちらかというとわかりやすい C. どちらかというとわかりにくい D. わかりにくい （２）上記（１）で、C.または D.をお選びになった方は、該当するものを選んで、○印で囲んでください。 （複数回答可） A. 使われている文章が難しくわかりにくい B. 文章量が多すぎて、理解するのに苦労する C. イラストや絵などを取り入れて、読みやすい内容にしてほしい D. その他（ ） ＊ご意見・ご感想がありましたら、ご記入ください。 【例】通学の方法や経路をどうすればいいのか迷った…など （ ） ８.その他、ご意見・ご感想がありましたら、ご自由にお書きください。 【例】全体的にはまとまっているが、もう少しわかりやすい言葉で説明してほしい、 フローチャートや図・イラストを多く使って視覚的にも見やすい内容にしてほしい…など ＊アンケートは以上です。ご協力ありがとうございました。いただいたご意見等は、今後の参考とさせていただきます。 平成 年 月 入学動機等についてのアンケート 九州大学学務部入試課 九州大学では、オープンキャンパスなどの催しや大学案内等の冊子の発行を通じて、九州大学の魅力を発信して います。九州大学に入学を志望する人に向けた広報活動の改善を図る際に参考とするため本アンケート調査を実施 しますので、ご協力をお願いします。このアンケート調査票の回答は、個人を特定することなく、上記の目的のため にのみ利用します。 あなた自身のことについてお聞きします。該当する番号を○で囲んでください。「その他」の場合は（ ）内に記 入をお願いします。 ■性別 １. 男性 ２. 女性 ■入学した学部・学科 ・文学部 ・教育学部 ・法学部 ・経済学部 ・理学部 ・医学部（医学科、生命科学科、保健学科） ・歯学部 ・薬学部 ・工学部 ・芸術工学部 ・農学部 ・２１世紀プログラム ■高校卒業年度 １.２０１５年度 （２０１６年３月） ２.２０１４年度 （２０１５年３月） ３.２０１３年度 以前 ４.その他（ ） ■高校生の時に住んでいた地域 １. 北海道 ２. 東北地区 ３. 関東地区 ５. 近畿地区 ６. 中国地区 ８. 福岡県 ９. 佐賀県 １０. 長崎県 １１. 大分県 １２. 熊本県 １３. 宮崎県 １４. 鹿児島県 １５. 沖縄県 ４. 中部地区 ７. 四国地区 １６.その他（ ） 問１．九州大学を志望すると決めたのはいつ頃ですか。もっとも近いと思われるものの番号を○で囲んでください。 １. 高校入学前 ２. 高校１年生 ３. 高校２年生（前半） ４. 高校２年生（後半） ５. 高校３年生（１学期） ６. 高校３年生（夏休み後） ７. 高校卒業後 ８. センター試験受験後 ９.その他（ ） 問２．入学した学部（学科）を志望すると決めたのはいつ頃ですか。もっとも近いと思われるものの番号を○で囲ん でください。 １. 高校入学前 ２. 高校１年生 ３. 高校２年生（前半） ４. 高校２年生（後半） ５. 高校３年生（１学期） ６. 高校３年生（夏休み後） ７. 高校卒業後 ８. センター試験受験後 ９.その他（ ） 問３．問２で「８．センター試験受験後」を選んだ人のうち、センター試験の自己採点の結果を使って志望大学・ 学部を変更した方に尋ねます。どのように志望先を変更しましたか。 ２．九州大学のなかで志望学部・学科を変更した １．他大学から九州大学に変更した 変更の内容を書いてください。 （センター試験前） （センター試験後） 記入例 九州大学理学部 九州大学農学部 京都大学工学部 九州大学工学部 問４．九州大学以外にどの大学（学部）を受験されましたか。４つまで答えてください。 （ 大学 学部 ）, （ 大学 学部 ） （ 大学 学部 ）, （ 大学 学部 ） 問５．九州大学を選んだ理由は何ですか。重視したものの番号をすべて○で囲んでください。 １. 学風・伝統・雰囲気が気に入った ２. 有名な先生・尊敬する先生がいる ３. 知名度・社会的評価が高い ４. 興味のある最先端の研究が盛んである ５.自分のやってみたい勉強ができる ６.クラブ・サークル活動が盛んである ７. 大学の設備や大学生活支援のサービスが整っている ８. 福岡という土地柄にあこがれた ９.自宅から通学できる １０. 就職に有利である １１. 家族にすすめられた １２. 先輩にすすめられた １３. 高校や予備校の先生にすすめられた １４. 偏差値が自分にあっていた １５. 学費が高くない １６. 寮や奨学金が充実している １７. 教育内容のレベルが高い １８. 卒業生が魅力的である １９.その他（ ） 問６．九州大学を志望するきっかけとなったものや、九州大学への関心を深められたイベント・情報は何ですか。 重要と考えたものの番号をすべて○で囲んでください。 １. 九州大学のホームページ ２. 九州大学案内 ３.オープンキャンパス ４. 九州大学教員による高等学校での出前授業 ５. 大学祭（学園祭） ６. 進学相談会（学外） ７. 九州大学教員の講演 ８. 九州大学教員の著作やテレビ出演 ９. 高等学校で得た情報 １０. 予備校や塾で得た情報 １１.インターネットの進学情報 サイト １２. 新聞・雑誌記事 １３. 福岡への旅行・観光 １４.その他（ ） 問７．入学前に本学オープンキャンパスに出席したことや、九州大学を見学に来たことがありますか。該当するものの 番号をすべて○で囲んでください。 １.オープンキャンパスに出席した ２. 個人で見学に来た（学園祭などを含む） ３. 団体で見学に来た（高校の催しなど） ４. 受験するまで来たことがなかった 問８．学外で開催されていた大学説明会や入試相談会等で、九州大学の説明会や相談ブースに来たことがありますか。 １.ある （わかる範囲で名称等を記入してください。） ⃝説明会の名称： ⃝説明会の開催時期：平成 年 月開催 ⃝説明会の開催場所： ２.ない 問９．問８で「１．ある」を選んだ方に尋ねます。説明会や相談ブースに来たことが、本学入学志望を決めるのに役に 立ったと思いますか。もっとも近いと思われるものの番号を○で囲んでください。 １. 大いに役に立った ２.まあまあ役に立った ３.あまり役に立たなかった ４. 役に立たなかった 問１０．一般に、大学受験にあたって必要と思われる情報は何ですか。該当するものの番号をすべて○で囲んでくだ さい。 １. 大学・学部・学科の内容・特色 ２. 入学者選抜方法（入試教科・科目、入試日程など） ３. 過去の入試結果などのデータ ４. 学生生活・サークル・課外活動等の情報 ５. 進学・就職状況 ６. 奨学金制度や授業料免除等の制度 ７. 留学などに関する情報 ８. 取得できる資格など ９.キャンパス所在地に関する情報 １０.その他（ ） 問１１．九州大学が受験生を対象とした情報を発信するなかで、今後一層取り組むべきことは、どのようなことだと思い ますか。該当するものの番号をすべて○で囲んでください。 １. 九州大学のホームページ ２.オープンキャンパス ３. 九州大学案内冊子 ４. 進学相談会 ５. 大学紹介 DVD ６. 授業等の内容の紹介 ７. 研究内容の紹介 ８. 卒業後の進路の紹介 ９. 学界や社会で活躍する教員や卒業生の紹介 １０.その他（ ） 問１２．九州大学に入学した者の立場からみて、入試広報について、こうすればよいと思い当たることがあれば、自由 に記述してください。 ＜ご協力ありがとうございました＞ 払 込 取 扱 票 福 岡 0 1 7 7 0 8 4 0 0 5 0 振替払込請求書兼受領証 千 百 十 万 百 十 円 3 3 0 0 備 考 料 金 加入者名 住 所 電話（ ） − フリガナ （ ） 文・教育・法・経済・理・工 学部 学科 芸工・農・21世紀プログラム 平成28年４月入学 該当する学部等を○で囲んでください。 みをしなかった方は、速やかな払い込みをお願いします。その場 が確定していない場合には、現住所等を記入してください。 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号福第 9670 号） 8 4 0 0 5 0 九州大学学務部学生支援課 千 百 十 万 千 百 十 円 3 3 0 0 (学生教育研究災害傷害保険加入証) おなまえ 様 （平成28年４月入学） 日 附 印 （消費税込み） 円 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 0 1 7 7 0 料 金 合、払い込み日の翌日から補償開始となります。入学者の住所等 日 附 印 ・３月31日（木）までに払い込んでください。期日までに払い込 ※ご依頼人 氏 名 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 切り取らないでお出しください。 （郵便番号 ̶ ） ※ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 各票の ※印欄は、 ご依頼人において記載してください。 九州大学学務部学生支援課 千 口座記号番号 加入者名 金 額 口 座 記 号 番 号 金 額 00 この受領証は、大切に保管してください。 キリトリ線 文・教育・法・経済・理・工・芸工・農・21世紀プログラム キリトリ線 学生教育研究災害傷害保険 払込取扱票 様式12 医（生命科学科） ・医（保健学科） ・薬（創薬科学科） キリトリ線 払 込 取 扱 票 福 岡 0 1 7 7 0 8 4 0 0 5 0 千 振替払込請求書兼受領証 百 万 千 百 十 備 考 料 金 （ ） 平成28年４月入学 該当する学部等を○で囲んでください。 合、払い込み日の翌日から補償開始となります。入学者の住所等 が確定していない場合には、現住所等を記入してください。 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行 ） （承認番号福第 9671 号） 8 4 0 0 5 0 九州大学学務部学生支援課 千 百 十 万 千 百 十 円 3 3 7 0 (学生教育研究災害傷害保険加入証) おなまえ 様 （平成28年４月入学） （消費税込み） 日 附 印 円 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 0 1 7 7 0 料 金 みをしなかった方は、速やかな払い込みをお願いします。その場 日 附 印 ・３月31日（木）までに払い込んでください。期日までに払い込 ※ご依頼人 氏 名 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 電話（ ） − フリガナ 切り取らないでお出しください。 住 所 医 （生命科学科） ・医 （保健学科） 学部 学科 薬 （創薬科学科） 円 3 3 7 0 （郵便番号 ̶ ） ※ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 各票の ※印欄は、 ご依頼人において記載してください。 加入者名 九州大学学務部学生支援課 十 口座記号番号 加入者名 金 額 口 座 記 号 番 号 金 額 00 この受領証は、大切に保管してください。 （ご注意） ・この用紙は、機械で処理します ので、金額を記入する際は、枠内 にはっきりと記入してください。 また、本票を汚したり、折り曲げ たりしないでください。 ・この用紙は、ゆうちょ銀行又は 郵便局の払込機能付きＡＴＭでも ご利用いただけます。 ・この払込書を、ゆうちょ銀行又 は郵便局の渉外員にお預けになる ときは、引換えに預り証を必ずお 受け取りください。 ・この用紙による、払込料金は、 ご依頼人様が負担することとなり ます。 ・ご依頼人様からご提出いただき ました払込書に記載されたおとこ ろ、おなまえ等は、加入者様に通 知されます。 ・この受領証は、払込みの証拠と なるものですから大切に保管して ください。 右の表で、あなたの学部に対応す る保険料の金額を確認の上、最寄 りの郵便局から払込んでください。 学 部 名 保険期間 保険料 文学部・教育学部・法学部・経済学部 理学部・工学部・芸術工学部・農学部 4年 3,300円 4年 3,370円 6年 4,800円 21世紀プログラム 医学部（生命科学科・保健学科） 薬学部（創薬科学科） 医学部（医学科） ・歯学部 薬学部（臨床薬学科） 収入印紙 ５万円以上 貼 付 この場所には、何も記載しないでください。 印 キリトリ線 キリトリ線 キリトリ線 （ご注意） ・この用紙は、機械で処理します ので、金額を記入する際は、枠内 にはっきりと記入してください。 また、本票を汚したり、折り曲げ たりしないでください。 ・この用紙は、ゆうちょ銀行又は 郵便局の払込機能付きＡＴＭでも ご利用いただけます。 ・この払込書を、ゆうちょ銀行又 は郵便局の渉外員にお預けになる ときは、引換えに預り証を必ずお 受け取りください。 ・この用紙による、払込料金は、 ご依頼人様が負担することとなり ます。 ・ご依頼人様からご提出いただき ました払込書に記載されたおとこ ろ、おなまえ等は、加入者様に通 知されます。 ・この受領証は、払込みの証拠と なるものですから大切に保管して ください。 右の表で、あなたの学部に対応す る保険料の金額を確認の上、最寄 りの郵便局から払込んでください。 学 部 名 文学部・教育学部・法学部・経済学部 理学部・工学部・芸術工学部・農学部 4年 3,300円 4年 3,370円 6年 4,800円 21世紀プログラム 医学部（生命科学科・保健学科） 薬学部（創薬科学科） 医学部（医学科） ・歯学部 薬学部（臨床薬学科） 収入印紙 ５万円以上 貼 付 この場所には、何も記載しないでください。 印 保険期間 保険料 払 込 取 扱 票 福 岡 0 1 7 7 0 8 4 0 0 5 0 振替払込請求書兼受領証 千 百 十 万 百 十 備 考 （ ）学部 学科 平成28年４月入学 該当する学部等を○で囲んでください。 ・３月31日（木）までに払い込んでください。期日までに払い込 みをしなかった方は、速やかな払い込みをお願いします。その場 が確定していない場合には、現住所等を記入してください。 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号福第 9672 号） キリトリ線 医（医学科） ・歯・薬（臨床薬学科） 8 4 0 0 5 0 九州大学学務部学生支援課 千 百 十 万 千 百 十 円 4 8 0 0 (学生教育研究災害傷害保険加入証) おなまえ 様 （平成28年４月入学） （消費税込み） 日 附 印 円 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 0 1 7 7 0 料 金 合、払い込み日の翌日から補償開始となります。入学者の住所等 ※ご依頼人 氏 名 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 電話（ ） − フリガナ 日 附 印 ※ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄 住 所 切り取らないでお出しください。 （郵便番号 ̶ ） 医（医学科）・歯 薬（臨床薬学科） 円 4 8 0 0 料 金 加入者名 各票の ※印欄は、 ご依頼人において記載してください。 九州大学学務部学生支援課 千 口座記号番号 加入者名 金 額 口 座 記 号 番 号 金 額 00 この受領証は、大切に保管してください。 キリトリ線 （ご注意） ・この用紙は、機械で処理します ので、金額を記入する際は、枠内 にはっきりと記入してください。 また、本票を汚したり、折り曲げ たりしないでください。 ・この用紙は、ゆうちょ銀行又は 郵便局の払込機能付きＡＴＭでも ご利用いただけます。 ・この払込書を、ゆうちょ銀行又 は郵便局の渉外員にお預けになる ときは、引換えに預り証を必ずお 受け取りください。 ・この用紙による、払込料金は、 ご依頼人様が負担することとなり ます。 ・ご依頼人様からご提出いただき ました払込書に記載されたおとこ ろ、おなまえ等は、加入者様に通 知されます。 ・この受領証は、払込みの証拠と なるものですから大切に保管して ください。 右の表で、あなたの学部に対応す る保険料の金額を確認の上、最寄 りの郵便局から払込んでください。 学 部 名 保険期間 保険料 文学部・教育学部・法学部・経済学部 理学部・工学部・芸術工学部・農学部 4年 3,300円 4年 3,370円 6年 4,800円 21世紀プログラム 医学部（生命科学科・保健学科） 薬学部（創薬科学科） 医学部（医学科） ・歯学部 薬学部（臨床薬学科） 収入印紙 ５万円以上 貼 付 この場所には、何も記載しないでください。 印 キリトリ線 キリトリ線 様式13-1 （在学期間中は年更新等の会費追加納入はありません） 地球社会統合科学府 保護者の方のお名前、ご住所をご記入ください。ご記入頂いたご住所に九大広報等をお送りします。 口数を必ずお書き下さい。 １口以上、何口でも構いません。皆様のご支援をお待ちしております。 九州大学学生後援会事務局 092（802）5968 〒819-0395 福岡市西区元岡744番地 ご入会後、 ご住所が変わられた場合は、事務局までご連絡ください。 キリトリ線 キリトリ線 郵便局用 様式13-2 西日本シティ銀行周船寺支店 九州大学学生後援会事務局 092 （802） 5968 〒819-0395 福岡市西区元岡744番地 ご入会後、ご住所に変更があった場合は、 事務局までご連絡ください。 地球社会統合科学府 切 り 取 ら な い で お 出 し く だ さ い。 西日本シティ銀行周船寺支店 キリトリ線 切 り 取 ら な い で お 出 し く だ さ い。 3016288 西日本シティ銀行周船寺支店 普通 速達 速達・書留 料金を含む 8 1 9 0 3 9 5 切手を貼って ください 氏 名 受 験 番 号 AOⅠ・AOⅡ・21世紀プログラム入試 ／ 一般入試（前期日程）／ 帰国子女入試 入 試 区 分 （該当に○をつける） 私費外国人留学生入試 ／ 一般入試（後期日程）／ その他 学部・学科等 学 部 ※ 欄は記入しないこと。（大学使用欄） ※ 受 付 月 日 ※ 受 付 番 号 学 科 専 攻 福岡市西区元岡七四四番地 九州大学 学務部 入学手続関係書類在中 学生支援課 御 中 書留 住 所 入学手続関係書類 封入確認表 封をする前に、入学ガイドブックの「①入学手続編」P15∼16を参照の上、入試区分ごとに提出が必要な書 類を再確認してください。提出が不要な書類については「本人確認欄」に「×」を記入してください。 本人確認欄 提 出 書 類 （確認済みは「レ」、 提出不要は「×」を記入） 1．入学手続カード（合格通知書に貼付） 様式 番号等 大学使用欄 点検者名 （ ） ※ 【後期日程】合格者） 2．大学入試センター試験受験票（AO入試Ⅱ、一般入試【前期日程】 ・受験票は原本ですか。 3．入学料受付証明書（C 票）貼付台紙 ・入学料納入後、「C 票」を 「入学料受付証明書貼付台紙」に貼りましたか。 4．授業料の預金口座振替依頼書 ・手続の流れは確認しましたか。（金融機関により異なります） 様式 1 様式 2 様式集内 ・依頼人情報欄にも記入しましたか。 5．学籍カード ・写真の裏に、「学生氏名」、「学部名」を記入し、カードに貼りましたか。 様式 3 ・未定事項（住所、電話番号等）以外に記入漏れはありませんか。 6．学生証用写真台紙 ・写真の裏に、「学生氏名」、「学部名」を記入し、台紙に貼りましたか。 7．高校における履修状況についての調査 ・「受験番号」、「氏名」は記入しましたか。 ・マーク漏れはありませんか。 8．初修外国語希望届 ・「学部・学科」、「氏名」は記入しましたか。 ・マーク漏れはありませんか。 9．保護者等への成績通知書の送付についての同意確認書 ・「受験番号」、「学生氏名」 「同意した日付」は記入しましたか。 ・マーク漏れはありませんか。 【後期】、AO 入試Ⅰ・Ⅱ、21 世紀プログラム入 10．住民票（一般入試【前期】 試に合格した方で外国籍の者のみ） 11．ゆうパック伝票（一般入試【前期日程】、AO 入試Ⅰ・Ⅱ、21 世紀プログ ラム入試合格者、帰国子女入試合格者） ・3 月中旬に確実に届く住所を記入していますか。 様式 4 様式 5 様式 6 様式 7 ※ 12．82円切手を貼った長形3号の封筒（AO入試Ⅱ、一般入試【後期日程】合格者） ・AO 入試Ⅱ合格者は 2 月下旬、一般入試【後期日程】合格者は 3 月下旬頃に確 実に届く住所を記入していますか。 ＜以下、希望者のみ提出＞ 13． 「入学料免除願」、「入学料の徴収猶予願」 ・記入漏れはありませんか。 14．免除等申請しおりの請求券 ・記入漏れはありませんか。 様式 8 様式 10 15．530 円切手を貼った角形 2 号の封筒 ・返信用封筒に、530 円切手を貼っていますか。 ・確実に届く住所を記入していますか。 16．個人情報の提供停止についての申立書 様式 11 ※印の様式は、様式集内には入っていません。様式集外に同封されている様式を使用し、提出してください。 8 1 2 料金受取人払郵便 博多北局承認 8 7 9 0 223 アンケート在中 入試第三係 御中 九州大学 学務部入試課 差出有効期間 平成28年４月 30日まで 福岡市東区箱崎六丁目十番一号 2400
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