FAX 送信先：熊本市災害ボランティアセンターサテライト
【様式４】
(団体ボランティア受付票)
０９６－３６８－４５３０
申込日
年
月
日
ボランティア受付票（団体用）
団 体 名
団体住所
電話番号
（
（
（
氏
年
月
日 から
名
月
日 まで
電
話
携帯電話(無い方は自宅)
上記以外の緊急連絡先
年 齢
№
平成
性 別
活動予定期間
）
）
）
ボランティア
活動保険
の 加 入
１
一般
男
加入済
代表者
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
２
３
４
５
６
７
８
９
10
〔事務処理欄〕
＊未加入者の保険
加入手続処理済
加入プラン
天災Ａ
加入人員
人
【様式４】(団体ボランティア受付票)
名
話
携帯電話(無い方は自宅)
上記以外の緊急連絡先
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
年 齢
氏
性 別
№
電
ボランティア
活動保険
の 加 入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入
一般
男
加入済
学生
女
本日加入

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