ピーピング・トム『ファーザー』シニアキャスト応募用紙 ◎全身写真１枚を応募用紙と一緒にお送りください。（裏面に氏名記入） ※ 必ずお手元に応募用紙の控えをコピーしてお持ちください。 ※ 書類選考の上、可否をご連絡いたします。 フリガナ 申 込 者 氏 名 ※芸名をお持ちの方は併記してください。 生 年 月 年 齢 住 所 日 19 年 月 日 （ 歳） 〒 自宅・勤務先 （日中連絡がつきやすい電話番号をご記入下さい） 連絡先電話番号 TEL: FAX: 携帯: メールアドレス 身 ＠ 長 ｃｍ 体 重 ｋｇ これまで演劇、ダンスなど舞台に関する経験がある場合（もしあれば）、その内容を詳しくご記 入下さい。 （プロ・アマ含む） 自 己 ・職 歴 ・特 技 Ｐ Ｒ ・演劇、ダンスな どの舞台経験 良 健 康 状 態 ・ 普通 ・ 不良 過去に大きな病気・怪我などの経験がある場合は差し支えない範囲でご記入下さい。 （ 年 月完治） フリガナ 緊 急 連 絡 先 氏名・連絡先 （上記以外の緊急連絡先） 自宅・勤務先・携帯（日中連絡がつきやすい電話番号をご記入下さい） ご記入いただきました内容と提出写真は、今回の目的以外での利用はいたしません。なお、提出された 応募用紙及びお写真は返却いたしませんのでご了承下さい。
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