別記様式第１号（第３条第１項関係） 平成 草津市長 橋川 渉 年 月 日 様 ＜申請者＞ サークル所在地（代表者住所） サークルの名称 代 平成２８年度 印 表 者 草津市子育てサークル活動支援補助金交付申請書 平成２８年度において草津市子育てサークル活動支援について、草津市子育てサークル活動 支援補助金 円を交付されるよう、草津市補助金等交付規則第３条の規定 により、次の関係書類を添えて申請します。 記 関係書類 １ 草津市子育てサークル活動事業計画書 ２ 草津市子育てサークル活動収支予算書 別記 様式第１号（第６条第１号関係） 平成２８年度 草津市子育てサークル活動 事業計画書 区 サ ー ク ル 名 等 サ ー ク ル 代 表 者 サ ー ク ル の 概 要 分 内 容 名称 所在地 草津市 または主な活動場所 郵便番号 住所 電話 氏名 活動目的、サークルを 支援している団体等記 入ください。 参加者および会員 参加者 組（保護者 人 子ども 会員 組（うち市内在住会員 人） 組） 活動予定日 基 本 活 動 日 時 等 （例 毎週木曜日、 毎月第２、４火曜日等） 活動予定時間 活動予定回数 時 月間 分から 回、 時 年間 活動予定場所 主な行事予定 （実施月と行事の名称） 事 業 計 画 備考 参加者組数は、１回当たりの参加予定組数を記入してください。 分 回 様式第２号（第６条第２号関係） 平成２８年度 草津市子育てサークル活動 収支予算書 内 容 金額：円 収 入 の 内 容 収入の合計 支 出 の 内 容 支出の合計 備考 実績報告において講師謝礼は支出証明書、使用料、消耗品、保険料および備品購入 費は領収書の添付が必要です。（補助対象外の経費の領収書の添付は不要です。） 平成 草津市長 橋川 渉 年 月 日 様 ＜請求者＞ 住所 サークル名 代表者 平成２８年度 平成２８年 月 印 草津市子育てサークル活動支援補助金の概算払請求書 日付け草子推第 号で補助金の交付決定通知のあつた草津市子育て サークル活動支援補助金について、草津市補助金等交付規則第１６条第２項の規定に準じ、 次のとおり概算払の請求をします。 記 概 算 請 求 額 金 交付金交付決定額 既 内 受 領 円 円 額 ――――――円 今回概算請求額 円 訳 残 額 ――――――円 《振込先》 ※ 代表者と振込み名義人が違う場合は、 金融機関名 別途「受領委任兼振込依頼書」の提出 本支店名 預金種目 口座番号 名義（カタカナ） が必要となります。 普 通 ・ 当 座 別記様式第３号（第１３条関係） 平成 草津市長 年 月 日 様 ＜申請者＞ サークル名 代表者 平成２８年度 平成２８年 月 印 草津市子育てサークル実績報告書 日付け草子推第 号で草津市子育てサークル活動支援補助金の交付 の決定の通知があつた草津市子育てサークル活動支援事業について、草津市補助金等交付規 則第１３条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。 記 関係書類 １ 草津市子育てサークル活動事業報告書 ２ 草津市子育てサークル活動収支決算書 様式第３号（第８条第１項第１号関係） 平成２８年度 草津市子育てサークル活動 事業報告書 サ ー ク ル 名 等 名称 草津市 所在地 または主な活動場所 参加者および会員 実施月日 参加者組数 参加者 組（保護者 会員 組（うち市内在住会員 参加人数 参加人数 (保護者) (子ども) 1 組 人 人 2 組 人 人 3 組 人 人 4 組 人 人 5 組 人 人 6 組 人 人 7 組 人 人 8 組 人 人 9 組 人 人 10 組 人 人 11 組 人 人 12 組 人 人 13 組 人 人 14 組 人 人 15 組 人 人 16 組 人 人 17 組 人 人 18 組 人 人 19 組 人 人 20 組 人 人 21 組 人 人 22 組 人 人 23 組 人 人 24 組 人 人 25 組 人 人 26 組 人 人 27 組 人 人 28 組 人 人 29 組 人 人 30 組 人 人 合計 回 組 人 人 人 子ども 開催場所 備考 交付決定した年度の翌年度の４月１０日までに報告してください。 人） 組） 主な内容 様式第４号（第８条第１項第２号関係） 平成２８年度 草津市子育てサークル活動 収支決算書 内 容 金額：円 収 入 の 内 容 収入の合計 支 出 の 内 容 支出の合計 備考 １ 交付決定した年度の翌年度の４月１０日までに報告してください。 ２ 講師謝礼は支出証明書、使用料、消耗品、保険料および備品は領収書の添付が必要です。
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