別記第２号様式（第２条関係） 浄化槽変更届出書 年 熊本市長 月 日 （宛） 設置者の住所 氏 名 印 (法人にあっては名称 及び代表者の氏名) 電話番号 浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第５条第１項又は熊本市浄化槽設置手続要領第３条第１項第３ 号の規定により、次のとおり届け出ます。 １ 設 置 場 熊本市 所 住宅地図（東区・西区・南区・北区・中央区 ２ － － ） 変 更 の 理由 及 び内 容 ① ３ Ｐ 種 類 国土交通大臣認定浄化槽 （メーカー 型式 認定番号 ） ②その他 当該浄化槽において処理 ４ 用途 延べ面積 するし尿等を排出する建 築物の用途及び延べ床面積 ５ ㎡ 処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠 能 イ 力 日 平 均 汚 水 量 処 ７ 放 流 先 又は 放 流方 法 ① 工事を行う予定の浄化槽工事 氏名又は名称 ロ ＢＯＤの除去率 ３ ｍ ／日 側溝 ② 河川 ③ 用水路 ハ 放流水のＢＯＤ ％ ㎎／ℓ ④その他（ ） 業者の氏名または名称及び登 録（届出）番号 ９ 人）算定式 人槽 ６ ８ 理 規模（使用予定人員 登録番号 年 浄化槽工事着工予定年月日 月 日 1０ 使用開始予定年月日 年 月 日 １１その他特記すべき事項 注 意 １ この届出書は、２部提出すること。 ２ ３欄、7 欄は該当事項を〇で囲むこと。 添付書類 １ 付近見取図 ２ 配置図（建築物、浄化槽、ポンプ槽の位置及び排水系統、放流先、方位記号、敷地境界を明示したもの） ３ 建築物の各階平面図（設計者の連絡先（電話番号）、延べ床面積を明示したもの） ４ 設計計算書、仕様書、変更前後の構造図及び設備図 ５ 浄化槽法第７条水質検査依頼書 ６ 維持管理等一括契約書の写し ７ 浄化槽情報の取扱いに関する同意書 ８ その他、市長が必要と認める書類 決裁者確認欄 起案 本届出書を受理してよいか。 年 審 査 結 果 受 月 付 日 印
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