Erfassungsbogen

Erfassungsbogen zur Auftragsvermittlung
Name / Vorname:
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Geburtsdatum:
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Familienstand:
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Ausbildung / Beruf:
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Anschrift:
Straße: ___________________________________
PLZ/Ort: __________________________________
Telefon / Telefax:
Fon: _________________ Fax: _______________
Mobiltelefon:
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E-Mailadresse:
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Homepage:
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Name der Bank:
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IBAN:
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BIC:
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Kontoinhaber:
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Zuständiges Finanzamt:
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Steuernummer:
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Steuer ID:
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Folgende Unterlagen senden Sie uns bitte per E-Mail oder Telefax:
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Urkunden und Zeugnisse, Weiterbildung / Zertifikate
Beruflicher Werdegang / Profil mit Passbild
Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung
Nachweis Finanzamt, Gesundheitsamt und Berufsgenossenschaft
Nachweis einer Krankenversicherung und der Rentenvorsorge
Führungszeugnis falls vorhanden, wenn nicht bitte nachreichen
Vermittlungsauftrag für Pflegekräfte
hiermit bevollmächtige ich, ______________________________________ geb. am ___.___. 19___ ,
die Firma „Pflegeprofis“ Pflegekräfte- und Auftragsvermittlung – Büro: Naubergstraße 8 – D-57629
Atzelgift / Industriegebiet Nauberg, entsprechend meiner Qualifikation Auftraggeber zu akquirieren,
mich nach Rücksprache als Auftragnehmer anzubieten und an Auftraggeber zu vermitteln.
Qualifikationsnachweise meiner Ausbildung, Bewerbungsunterlagen und die notwendigen
Versicherungsnachweise zu meiner Selbstständigkeit werden von mir vorgelegt und in Kopie oder per
E-Mail / Telefax zur Verfügung gestellt. Ich versichere, dass kein Berufsverbot besteht oder
ausgesprochen wurde. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Firma „Pflegeprofis“
Pflegekräfte- und Auftragsvermittlung werden von mir akzeptiert.
Die Auftragsweiterleitung erfolgt nach vorheriger mündlicher Absprache. Der Auftrag gilt bereits als
bindend, wenn die mündliche Zusage des Auftragnehmers ausgesprochen wurde. Danach wird die
Vermittlungsvereinbarung in schriftlicher Form fixiert und durch Unterschriften bestätigt.
Erfüllt der Auftragnehmer die vermittelten Dienste ohne triftigen Grund nicht oder wird der Vertrag
zwischen dem Auftragnehmer und dem Auftraggeber aufgrund grob fahrlässigen Verhaltens des
Auftragnehmers vorzeitig beendet, steht der Firma „Pflegeprofis“ Pflegekräfte- und
Auftragsvermittlung eine Aufwandsentschädigung für den Zeitaufwand einer erneuten
Vermittlungstätigkeit in Höhe von 80,-- € pro nicht geleisteten Dienst zu.
Die Rechnungsstellung sollte in der Regel wöchentlich für die zurückliegende Woche erfolgen. Diese
kann die Firma „Pflegeprofis“ Pflegekräfte- und Auftragsvermittlung an den Auftraggeber weiterleiten.
Hierzu ist erforderlich, dass der Stundennachweis und die Rechnung des Auftragnehmers vorliegen.
Der Auftraggeber überweist die Rechnung des Auftragnehmers direkt auf sein Konto.
Der Auftragnehmer verpflichtet sich, alle erlangten Informationen über die Firma „Pflegeprofis“
Pflegekräfte- und Auftragsvermittlung und deren Vertragsinhalte Stillschweigen zu bewahren. Diese
Schweigepflicht schließt die Auftraggeber und die zu pflegenden Patienten mit ein. Der Auftragnehmer
verpflichtet sich, weder aktiv noch passiv einen Auftraggeber abzuwerben.
Die Firma „Pflegeprofis“ Pflegekräfte- und Auftragsvermittlung verarbeitet und nutzt
personenbezogenen Daten des Auftragnehmers bei der Akquise und der Auftragsvermittlung.
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Datum und Unterschrift der Pflegekraft
®
PFLEGEPROFIS
Pflegekräfte– und Auftragsvermittlung
Agnes & Andreas O. Tremmel ● Büro: Naubergstr. 8 ● 57629 Atzelgift
Fon: 0 26 62 / 949 89-55 ● Fax: 0 26 62 / 949 89-57
E-Mail: [email protected] ● Web: www.pflegeprofis.com
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