Referendum vom 24. April 2016 über die Fusion der

Referendum vom 24. April 2016 über die Fusion der
Gemeinden Mompach und Rosport
Antrag zur Briefwahl
An das Schöffenkollegium der Gemeinde R O S P O R T
Ich Unterzeichnete(r) ...........................................................
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Name und Vorname(n)
Beruf
geboren am ........................................................................... in .................................................
(Geburtsdatum)
(Geburtsort)
wohnhaft in............................................................................ ......................................................
(Postleitzahl, Ortschaft, Straße und Nummer)
beantrage hiermit die Zulassung zur Briefwahl für das Referendum vom 24. April 2016 über die
Fusion der Gemeinden Mompach und Rosport.
Vorliegender Antrag ist wie folgt begründet:
1)
ich habe das Alter von 75 Jahren überschritten
2)
aus ausführlich begründeten beruflichen oder persönlichen Gründen, ist es mir
nicht möglich mich ins Wahllokal zu begeben (Artikel 262 (2) des Wahlgesetzes
vom 8 Februar 2003):
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………….…………………………………………………………………………………….
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Ich habe einen Beleg beigefügt (Reiseticket oder Reisevertrag, ärztliches
Attest, Bescheinigung vom Arbeitgeber oder eines schulischen Instituts, ….).
Einberufungschreiben sowie Wahlzettel bitte an folgende Adresse schicken – Postleitzahl bitte
angeben (falls nicht die obengenannte offizielle Meldeadresse) :
……………………………………………….……………………………………………….
………….…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Außerdem versichere ich eidesstattlich, dass ich, laut Artikel 6 des Wahlgesetzes vom 18. Februar
2003, nicht vom Wahlrecht ausgeschlossen bin.
…………………………….., den …………………………..
(Ort)
(Datum)
……………………….
(Unterschrift)
Der Antrag zur Briefwahl muss dem Schöffenkollegium während der Zeit vom
14. Februar bis einschließlich 25. März 2016 zugestellt werden.

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