ZA Zulassungsausschuss Ärzte - bitte Zulassungsausschuss/Bezirksstelle auswählen Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung Geschäftsstelle Zulassungsausschuss Ärzte Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung 1. Allgemeine Angaben Antragsteller LANR: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Titel _____________________________________ Bitte wählen Sie vor dem Drucken Name ___________________________________, Vorname _________________________________ einen Zulassungsausschuss aus. Geburtsdatum ___________________________, Geburtsort _______________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer, Ort der Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Antragstellung _____________________________________________________________________________________________________ E-Mail-Adresse Telefonnummer _____________________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer, Ort der Wohnanschrift zum Zeitpunkt der Niederlassung _____________________________________________________________________________________________________ E-Mail-Adresse Telefonnummer 2. Beantragung Beantragt wird die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag Teilzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit hälftigem Versorgungsauftrag als 2.1. Arzt __________________________________________________________________________________________ Facharztbezeichnung __________________________________________________________________________________________ Schwerpunktbezeichnung / Zusatzbezeichnung Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 1 von 8 Nur bei Internisten, die über keinen Schwerpunkt verfügen oder auf das Führen eines Schwerpunkts verzichten: Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung Psychologischer Psychotherapeut 2.2 und/oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut im nachfolgenden Richtlinienverfahren: Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Verhaltenstherapie Vertragsarztsitz _____________________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer, PLZ, Ort des Vertragsarztsitzes _____________________________________________________________________________________________________ E-Mail-Adresse Telefonnummer Die Praxis wird geführt als Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) (gesondertes Antragsformular) oder Praxisgemeinschaft mit folgenden Partnern: _____________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name _____________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name _____________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name _____________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name Der Vertragsarztsitz befindet sich in/an einer Klinik nein ja, Name der Klinik ______________________________________________________________________ Die Praxis ist barrierefrei. ja teilweise nein Voraussichtliche Tätigkeitsaufnahme: ____________ tt.mm.jj Bei Praxisübernahme: ____________________________________________________________________ Name des bisherigen Praxisinhabers Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 2 von 8 Bei folgendem Zulassungsausschuss habe ich ebenfalls einen Antrag auf Zulassung eingereicht: Zulassungsausschuss _______________________, im Bezirk der KV ________________________ Zulassungsausschuss _______________________, im Bezirk der KV ________________________ Zulassungsausschuss _______________________, im Bezirk der KV ________________________ Zusätzlich zu den o. g. Angaben sind dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen: Tabellarischer Lebenslauf (zusätzlich zur Anlage) Polizeiliches Führungszeugnis der Belegart O (Behördenführungszeugnis), das an den Zulassungsausschuss adressiert wird und diesem direkt zugeht und zum Zeitpunkt der Zulassungssitzung nicht älter als 6 Monate sein darf. Falls Sie das Führungszeugnis vor Weiterleitung an den Zulassungsausschuss bei einem Amtsgericht einzusehen möchten, müssen Sie dies bei Ihrer Gemeinde beantragen. Polizeiliches Führungszeugnis beantragt am _________________ bei _________________________________________________ tt.mm.jj Behörde Kopie der Bestätigung der Behörde beigefügt. Nur für Ärzte/Psychotherapeuten, die im Arztregister einer außerbayerischen KV eingetragen sind: Auszug aus dem Arztregister, aus dem der Tag der Approbation, der Tag der Eintragung in das Arztregister und gegebenenfalls der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung hervorgehen müssen. Nur, falls der zuzulassende Arzt/Psychotherapeut außerhalb Bayerns bereits niedergelassen oder zugelassen war: Bescheinigungen der entsprechenden Kassenärztlichen Vereinigung, aus der sich Ort und Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben. 3. Zulassungsvoraussetzungen Arztregister Bereits eingetragen im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung _______________________ Eintragung beantragt bei der Kassenärztlichen Vereinigung ______________________________ Derzeitige Tätigkeit Ohne Dienst/-Beschäftigungsverhältnis Dienst-/Beschäftigungsverhältnis als _______________________________ bei __________________________________ Die angegebene Tätigkeit wird reduziert auf ____________ Std./Woche Die angegebene Tätigkeit wird beendet zum ____________ tt.mm.jj Zugelassener Vertragsarzt / Vertragspsychotherapeut Ermächtigter Arzt / Psychotherapeut im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung _______________________________________ Die angegebene Tätigkeit wird beendet zum ____________ tt.mm.jj Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 3 von 8 Weitere Tätigkeiten neben der beantragten Zulassung Kein weiteres Dienst-/Beschäftigungsverhältnis Keine weitere vertragsärztliche Tätigkeit Folgende weitere vertragsärztliche Tätigkeit – z. B. Tätigkeit als angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder MVZ, als ermächtigter Arzt, Tätigkeit in einer Filiale, Mitwirkung in einer Berufsausübungsgemeinschaft 1. als _______________________________ bei _________________________________ mit folgender Betriebsstättennummer (BSNR): I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Stundenzahl __________________ 2. als _______________________________ bei _________________________________ mit folgender Betriebsstättennummer (BSNR): I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Stundenzahl __________________ folgende weitere Tätigkeit als angestellter Arzt z. B. in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge-, Rehabilitationseinrichtung als _______________________________ bei __________________________________ zeitlicher Umfang in Wochenstunden _________ 4. Antragsgebühr Bitte wählen Sie vor dem Drucken einen Zulassungsausschuss aus. Deutsche Apothekerund Ärztebank eG, Düsseldorf Die Antragsgebühr von € 100,-- wurde überwiesen am ___________ tt.mm.jj IBAN: BIC: DAAEDEDDXXX Ich erkläre hiermit, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Weiterhin erkläre ich, dass ich mich innerhalb der letzten fünf Jahre nicht einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen habe und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entgegenstehen. Ich erkläre, dass ich ab Aufnahme der vertragsärztlichen/-psychotherapeuten Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich in erforderlichem Maße zur Verfügung stehe. Nur bei Antrag auf Teilzulassung: Ich erkläre hiermit, dass ich meinen aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrag auf die Hälfte einer vollzeitigen Tätigkeit beschränke (Teilzulassung). Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 4 von 8 Ich (Antragsteller) bestätige, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieses Antrags. gekennzeichneten Nachweise als Original oder amtlich Bitte denken Sie daran, alle mit beglaubigte Kopie dem Antrag beizulegen. Bitte beachten Sie, dass Sie alle genehmigungspflichtigen Leistungen erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Sie die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (Zulassung) durch den Zulassungsausschuss erhalten haben und an dem Ihnen für beantragte Leistungen der Genehmigungsbescheid der KVB zugegangen ist. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Checkliste Sind dem Antrag beigefügt 1. Tabellarischer Lebenslauf 2. Polizeiliches Führungszeugnis der Belegart O des Antragstellers, das an den Zulassungsausschuss adressiert wird und diesem direkt zugeht (Behördenführungszeugnis) 3. Für Antragsteller, die im Arztregister einer außerbayerischen KV eingetragen sind: Auszug aus Arztregister 4. Falls der Antragsteller außerhalb Bayerns bereits niedergelassen oder zugelassen war: Bescheinigungen der entsprechenden KV, aus der sich Ort und Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben. 5. Tabellarische Auflistung über die bisherigen ärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeiten mit entsprechenden Bescheinigungen, soweit sie nicht dem Antrag auf Eintragung in das Arztregister beigefügt wurden (Anlage) Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 5 von 8 Zulassungsantrag – Anhang – Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend § 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch den Zulassungsausschuss erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Zu Punkt 2 Die Teilzulassung wird in der Bedarfsplanung, dem hälftigen Versorgungsauftrag entsprechend, mit dem Anrechnungsfaktor 0,5 angerechnet. Sie kann nur dann zu einer Vollzulassung erweitert werden, wenn beim Zulassungsausschuss ein Antrag auf Aufhebung der Beschränkung des Versorgungsauftrages gestellt wird und die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen vorliegen. Die Aufhebung der Beschränkung müsste insbesondere dann abgelehnt werden, wenn Zulassungsbeschränkungen bestehen. Der zeitliche Umfang, welcher dem hälftigen Versorgungsauftrag der Teilzulassung entspricht, beträgt mindestens 10 Wochenstunden (§17 Abs. 1a BMV-Ä / § 13 Abs. 7a EKV). Bitte beachten Sie, dass der Honorarverteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seines Versorgungsauftrages vorsieht (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Ich habe die Kriterien der Freiberuflichkeit zum Thema „Praxis im Krankenhaus“ zur Kenntnis genommen und erkläre mit meiner Unterschrift am Ende des Antrags, dass diese von mir eingehalten werden. Bitte informieren Sie sich im Internet unter www.kvb.de/praxis/niederlassung/zulassung/merkblaetter Die Barrierefreiheit einer Praxis ist nach § 26 Abs. 4 Nr. 3 letzter Spiegelstrich BedarfsplanungsRichtlinie ein Kriterium bei der Auswahl zwischen mehreren Bewerbern bei partiell entsperrten Planungsbereichen. Bitte informieren Sie sich im Internet unter http://www.kbv.de/html/barrierefreiheit.php http://nullbarriere.de/din18040-1.htm § 19 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte: Wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, endet die Zulassung. Internisten mit Schwerpunktbezeichnung nehmen automatisch an der fachärztlichen Versorgung teil. Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung nehmen ebenfalls grundsätzlich an der fachärztlichen Versorgung teil; sofern sie jedoch die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung wählen, nehmen sie ausschließlich an der hausärztlichen Versorgung teil. Ein Wechsel in die haus- oder fachärztliche Versorgung ist nur zulässig, wenn für den betreffenden Versorgungsbereich keine Zulassungssperre angeordnet ist. Zu Punkt 4 Art und Zeitdauer einer weiteren ärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeit können unter Umständen der Ausübung der beantragten vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenstehen. Für die Zulässigkeit von weiteren Tätigkeiten neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit kommt es maßgeblich darauf an, dass der Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut trotz der Arbeitszeiten in der Lage ist, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 6 von 8 Art und Zeitdauer eines weiteren Beschäftigungsverhältnisses oder einer zusätzlich ausgeübten nicht ehrenamtlichen Tätigkeit können unter Umständen der Ausübung der beantragten vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenstehen. Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit dürfen neben der Zulassung nur ausgeübt werden, wenn Sie den Versicherten in dem Ihrem vollem bzw. hälftigen Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang weiterhin persönlich zur Verfügung zu stehen und insbesondere Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anbieten. Darüber hinaus ist zu beachten, dass eine weitere ärztliche Tätigkeit ihrem Wesen nach mit Ihrer Tätigkeit als Vertragsarzt an Ihrem Vertragsarztsitz vereinbar sein muss. Bitte informieren Sie sich im Internet unter www.kvb.de/praxis/service-und-beratung/praesenzberatung/praxisfuehrung Die komplette Darstellung des SGB V, der Bundesmantelverträge und der Ärzte – ZV können Sie bei Bedarf unter http://www.kvb.de/praxis/rechtsquellen/rechtsquellen-bund/grundlagen/ abrufen. Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 7 von 8 Anlage zum Antrag auf Zulassung oder Teilzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung Lückenlose Aufstellung über die ärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeiten nach dem Zeitpunkt der Eintragung in das Arztregister in zeitlicher Reihenfolge. Zum Nachweis der Tätigkeiten bitte Bescheinigungen/Zeugnisse der entsprechenden Einrichtungen beifügen, soweit diese nicht bereits dem Antrag auf Eintragung in das Arztregister beigefügt wurden. von bis Stellung/Funktion Krankenhaus, Vertragsarzt o. ä. Ort __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ __________ __________ _______________________ _______________ _____________ Zulassungsantrag/Teilzulassungsantrag Arzt-PP (05/2014) Seite 8 von 8 Praxisänderungen während des Quartals Beantragung von statusrelevanten Praxisänderungen nur zum Quartalswechsel Erhebung einer zusätzlichen Antragsgebühr i. H. v. 750,00 € bei Statusänderungen im laufenden Quartal Nach der Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns werden Gebühren u. a. für besonders aufwändige Verwaltungstätigkeiten erhoben. Erfolgt eine Statusänderung mitten im Quartal sind im Abrechnungsprozess gesonderte / zusätzliche Verarbeitungsschritte, ggf. auch nachträgliche Korrekturen Ihrer Honorarabrechnung erforderlich, die sehr aufwändig sind. Deshalb lösen Statusänderungen im laufenden Quartal regelhaft eine zusätzliche Antragsgebühr i. H. v. 750,00 € aus, wenn der Arzt diese beantragt hat. Was ist unter einer Statusänderung zu verstehen? Statusrelevante Praxisänderungen sind insbesondere Statuswechsel von der Zulassung in die Anstellung und umgekehrt, personelle Veränderungen in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) sowie die Gründung bzw. Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses mit einem angestellten Arzt,… etc. Was können Sie tun? Planbare Praxisänderungen sollten Sie möglichst frühzeitig bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses beantragen. Bitte achten Sie daher darauf, dass Sie Praxisänderungen gegenüber dem Zulassungsausschuss wenn möglich - grundsätzlich nur zum Quartalsbeginn beantragen. Für Fragen stehen die Präsenzberater der KVB gerne zur Verfügung. Ihre Kontaktdaten sind auf der Internetseite der KVB unter folgendem Link eingestellt: www.kvb.de/praxis/service-und beratung/praesenzberatung/ ACHTUNG: Bitte den nachfolgenden „Überblick Abrechnungsberechtigungen“ immer dann ausfüllen, falls Sie erstmals in Bayern an der vertragsärztlichen Versorgung oder nach einer Unterbrechung wieder in Bayern an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und zusammen mit dem Antrag an den Zulassungsausschuss zurückschicken! 1 Überblick Abrechnungsberechtigungen Psychologische Psychotherapeuten/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Eine Vielzahl diagnostischer und therapeutischer vertragsärztlicher Leistungen unterliegen einer zusätzlichen Qualitätskontrolle und somit einer Genehmigungspflicht durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB). Therapeuten, die eine oder mehrere qualitätsgesicherte Leistungen erbringen wollen, müssen einen Antrag auf Genehmigung stellen. Für den angestellten Therapeuten ist der Antrag auf Genehmigung vom Arbeitgeber zu stellen. Sämtliche aufgeführten Leistungen werden erst ab dem Tag vergütet, an dem Sie die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung (Zulassung, Ermächtigung oder Genehmigung als angestellter Therapeut) durch den Zulassungsausschuss erhalten haben und Ihnen die erforderliche Genehmigung/Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen durch die KVB erteilt wurde. Antragsteller LANR: Titel Name , Vorname BSNR: Arzt mit folgender Facharztbezeichnung Psychologischer Psychotherapeut Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift des Antragstellers E-Mail-Adresse Telefonnummer Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Arzt/Therapeut Ich bin für das MVZ vertretungsberechtigt (Name des MVZ) Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt/Therapeut (Name des KH) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte E-Mail-Adresse Telefonnummer Ich bin an einer Filiale der Praxis / des MVZ tätig. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Filiale E-Mail-Adresse ÜAB-Abrechnungsberechtigung-PP/KJP (09/2014) Telefonnummer Seite 1 von 3 1 Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Therapeuten: LANR: Titel Name , Vorname Psychologischer Psychotherapeut Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Wohnanschrift des beim Antragsteller tätigen Therapeuten E-Mail-Adresse Telefonnummer Angestellter Therapeut bei o. g. Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft bzw. MVZ Vertragspsychotherapeut im o. g. MVZ Geplanter Beginn der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zum tt.mm.jj Die unten ausgewählten Antragsformulare sollen an folgende Anschrift verschickt werden: Wohnanschrift Antragsteller Hauptbetriebsstätte Wohnanschrift des beim Antragsteller tätigen Therapeuten Von den nachstehend genannten Leistungen beabsichtige ich durchzuführen: Neuantrag Teilnahme am DMP Brustkrebs - Psychotherapeut für das weitere postoperative Vorgehen gemäß § 3 Absatz 3 Nr. 2 (Antragsformular*) Neuropsychologische Therapie (Antragsformular*, Nachweis der fachlichen Voraussetzungen) Psychotherapie (Antragsformular*, Nachweis der fachlichen Voraussetzungen) Befreiung von der Gutachterpflicht für Kurzzeittherapie (Antragsformular*, Nachweis der fachlichen Voraussetzungen) *Formular wird zugeschickt Die aktuellen Qualitätssicherungsvereinbarungen und – richtlinien finden Sie unter: www.kvb.de/praxis/rechtsquellen/rechtsquellen-bund Informationen zu den DMP und Diabetesvereinbarungen finden Sie unter: www.kvb.de/praxis/alternative-versorgungsformen/dmp/ ÜAB-Abrechnungsberechtigung-PP/KJP (09/2014) Seite 2 von 3 1 Informationen zu Regionalen Vereinbarungen finden Sie unter: http://www.kvb.de/praxis/alternative-versorgungsformen/ Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Entsprechend § 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Sämtliche aufgeführten Leistungen sind erst dann abrechnungsfähig, wenn die Erteilung einer Zulassung, Ermächtigung bzw. Genehmigung als angestellter Therapeut durch den Zulassungsausschuss und die erforderliche Genehmigung/Berechtigung durch die KVB vorliegt! Für die Entscheidung über Anträge auf genehmigungspflichtige Leistungen kann eine Gebühr erhoben werden. Die Höhe der Kosten richtet sich nach Anlage 1 der Beitrags- und Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Anträge für in Medizinischen Versorgungszentren(MVZ) tätige Therapeuten sind vom MVZVertretungsberechtigten zu stellen und von diesem und dem im MVZ tätigen Therapeuten zu unterschreiben! Anträge für beim Vertragsarzt/Vertragspsychotherapeut angestellte Therapeuten sind vom Ansteller zu stellen und von diesem und dem angestellten Therapeuten zu unterschreiben! Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / Vertragspsychotherapeut / MVZ Vertretungsberechtigter Bei Anstellung für einen beim Antragsteller tätigen Therapeut zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift beim Antragsteller tätiger Therapeut Stempel Antragsteller ÜAB-Abrechnungsberechtigung-PP/KJP (09/2014) Seite 3 von 3
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