防犯カメラ設置計画書
※防犯カメラ１箇所毎に１枚記載願います。
※複数箇所申請される場合は、右の優先順位欄に優先順位（１，２，３）を記載願います。
町会・自治会名
（世帯数
）
設置者
管理責任者
連絡先
電話
（
）
FAX
（
）
設置目的
設置場所
設置場所の所有者
管理者等
稼働年月日
(予定日)
防犯カメラ設置の
現状
事業経費
（単位：円、税込）
機械調達費
円
設置工事費
円
計
円
うち、補助予定金額
円
数量
映像撮影機器（カメラ）
防犯カメラの概要
映像記録機器（レコーダー）
その他
防犯カメラの維持
管理方法
主な仕様

防犯カメラ設置計画書 記入例

業務実績書・サービス拠点申告書