防犯カメラ設置計画書
記入例
※防犯カメラ１箇所毎に１枚記載願います。
※複数箇所申請される場合は、右の優先順位欄に優先順位（１，２，３）を記載願います。
町会・自治会名
○○町会
設置者
○○町会
管理責任者
○○町会
（世帯数
町会長
○○
連絡先
設置目的
○○地域の犯罪を抑止するため
設置場所
川口市
設置場所の所有者
管理者等
例1）
例2）
稼働年月日(
予定日)
防犯カメラ設置の
現状
事業経費
（単位：円、税込）
（
）
FAX
（
）
○○町会
○○電力
平成２８年８月上旬頃
○○町会は、未設置の状態である。
機械調達費
２００，０００円
設置工事費
５０，０００円
計
２５０，０００円
うち、補助予定金額
２００，０００円
１台
カメラ本体
１台
映像記録機器（レコーダー）
SD カード
映像撮影機器（カメラ）
その他
防犯カメラの維持
管理方法
電話
）
○丁目△番地×号
数量
防犯カメラの概要
○○○人
１式
○○自治会が維持管理を行う。
主な仕様
防雨赤外線カメラ、150 万画素
カラー、24 時間稼動・記録
SD128GB 1 秒 4 枚撮影 700×
480 万画素で 7 日間以上保存
ケーブル 30ｍ

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