第１３号様式 （第２３ 条関係） 年 岐阜県図書館 長 月 日 様 申込者 住 所 氏 名 （団体の場 合は、団 体名と代表者 の氏名） 電話番号 児童図書研究室所蔵資料特別貸出申込書 下記児童図 書研究室 所蔵資料の特 別貸出し を受けたいの で、申し 込みます なお、借用 に当たっ ては、岐阜県 図書館利 用規程及び許 可条件を 守ります。 資料コード 借用期間 請求記号 年 資料名・パッ ク名 月 □ 調査研究 日 □ から 授業 年 □ 研修 月 返 却 印 日 まで □展示 利用目的 □ その他 （ ） 利用場所 利用条件 備考１ ２ ※ 貸出条件など 貴館の指 示事項を守り ます。 太枠 の中だけ 記入してくだ さい。 利 用目的欄 については、該当 する 項目の□にレ を付して ください。なお、『その 他』 を選んだ場合 は、目的 を具体的に記 入してく ださい。 記入いた だいた個 人情報は、 資 料の特 別 貸 出 以 外 の 目 的 に は 利 用 し ま せ ん 。 こ の 用 紙 は 、 岐阜県個人情 報保護条 例（平成 １０年岐 阜県 条例第２１号 ）第 ９条 第３項の規定 により 、使 用後、速やか に廃棄し ます。 ~ 28 ~
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