(別添様式第1号添付書類) 被災明細書 事業主名 (代表者名) 被災前の財産(注1) ① 被災財産 ② 財 産 の 種 類 ③ 価 格 (注2) 損 害 額 千円 (合 千円 損害割合(注3) ④ ⑤ ③に対し保険等 により補填される 額 差し引き実損額 ⑤/②×100% (③-④) 千円 千円 計) (注) 1.財産の種類は、棚卸資産、有形固定資産ごとに記載してください。 2.「価格」欄は、被災時の時価で記載してください。 3.「損害割合」欄は、②と⑤それぞれの合計額により算出してください(小数点以下は切り上げ)。 % 備 考
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