「被災明細書」（PDF 61 KB）

（別添様式第１号添付書類）
被災明細書
事業主名
（代表者名）
被災前の財産（注１）
①
被災財産
②
財産の種類
③
価
格
（注２）
損害額
千円
（合
千円
損害割合（注３）
④
⑤
③に対し保険等
により補填される
額
差し引き実損額 ⑤／②×１００％
（③－④）
千円
千円
計）
（注) １．財産の種類は、棚卸資産、有形固定資産ごとに記載してください。
２．「価格」欄は、被災時の時価で記載してください。
３．「損害割合」欄は、②と⑤それぞれの合計額により算出してください（小数点以下は切り上げ）。
％
備
考

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