第 3 号様式（第 10 条関係） 年 新宿区長 月 日 宛て 補助対象者 住 所 ふ り が な 氏 名 法人にあっては、名称、主たる事務所の 所在地及び代表者の氏名 新宿区建築物等耐震化支援事業特定緊急輸送道路沿道建築物補助金交付申請書 特定緊急輸送道路沿道建築物補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 （住居表示） （地名・地番） １ 補助対象建築物等の位置 ２ 補助対象建築物等の名称 ３ 補助対象建築物等の構造 ４ 補助対象建築物の種類 □住宅 （用途） ５ 補助対象事業の種類 ６ 補助対象建築物の規模 ７ 交付申請額 ８ 補助対象事業完了予定期日 ９ 耐震診断、補強設計の 実施者の氏名、団体名等 □鉄骨 □鉄筋コンクリート □鉄骨鉄筋コンクリート □分譲マンション □耐震診断 □補強設計 □耐震改修工事 □除却 (1)敷地面積 (2)延べ面積 (3)階数（地上） □その他（ □建替え ㎡ ㎡ 階 （地下） 階 円 年 氏名 事務所名（団体名） 10 耐震改修工事の施工業者 11 添付書類 別紙「添付書類一覧」のとおり ） 月 建築士番号 日
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