石油学会会員用申込書

「高経年化プラントの維持管理」カンファレンス&展示会
石油学会 会員特別割引参加登録申込み書
Managing Aging Plants Japan 2016 Conference & Expo
A special registration form for a member of The Japan Petroleum Institute
2016年5月31日―6月1日 / 31st May – 1st June 2016
氏名/ Name:
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役職/ Position:
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会社名/ Company:
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住所/ Address:
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メールドレス/ E-mail: ____________________________________
電話/ Phone:
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ファックス/ Fax:
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28,500 円 (Yen)*
カンファレンス参加費用 / Registration Fee
ネットワーク懇親会 (5 月 31 日) / Network Reception (31st May)
4,500 円 (Yen)
合計金額 / Total
*通常のカンファレンス参加費用から25%の割引適用価格
お支払い方法 / Payment Information
□ クレジットカード / Credit Card
□銀行振り込み / Bank Transfer
American Express/MasterCard/Visa ___________________ 合計金額 / Total: ________________________
カード番号/ Credit card number _______________________ 有効期限 Expiration date: __________________
カード名義人名/ Cardholder’s Name _____________________________
CVC 番号/ CardVerification Code (CVC) ___________________________
カード名義人サイン/ Cardholder’s Signature: _______________________
この申し込み書を市川喜代宛ファックスまたは電子メールアドレスにお送り下さい。
Please send this form by fax: +31 575-511-099 Attn: Kiyo Ichikawa
Or by email: [email protected]