「高経年化プラントの維持管理」カンファレンス&展示会 腐食防食学会 会員特別割引参加登録申込み書 Managing Aging Plants Japan 2016 Conference & Expo A special registration form for a member of Japan Society of Corrosion Engineering ２０１６年５月３１日―６月１日 / 31st May – 1st June 2016 氏名/ Name: ___________________________________________________________________ 役職/ Position: ___________________________________________________________________ 会社名/ Company: ___________________________________________________________________ 住所/ Address: ___________________________________________________________________ メールドレス/ E-mail: ____________________________________ 電話/ Phone: ________________________ ファックス/ Fax: ______________________ 28,500 円 (Yen)＊ カンファレンス参加費用 / Registration Fee ネットワーク懇親会 (5 月 31 日) / Network Reception (31st May) 4,500 円 (Yen) 合計金額 / Total ＊通常のカンファレンス参加費用から２５％の割引適用価格 お支払い方法 / Payment Information □ クレジットカード / Credit Card □銀行振り込み / Bank Transfer American Express/MasterCard/Visa ___________________ 合計金額 / Total: ________________________ カード番号/ Credit card number _______________________ 有効期限 Expiration date: __________________ カード名義人名/ Cardholder’s Name _____________________________ CVC 番号/ CardVerification Code (CVC) ___________________________ カード名義人サイン/ Cardholder’s Signature: _______________________ この申し込み書を市川喜代宛ファックスまたは電子メールアドレスにお送り下さい。 Please send this form by fax: +31 575-511-099 Attn: Kiyo Ichikawa Or by email: [email protected]
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