申
群馬県知事
出
書
あて
私は、次のとおり被災し、平成
年
月
日現在、住宅を失っていることを申し
出ます。
１
被災場所
２
被災年月日
平成
年
３
損害の種類
火災
水害
４
損害の程度
市町
郡村
県
月
番地
日
地震
その他（
）
申出後、事実に相違があることが判明した場合は、県営住宅を明け渡すとともに、県営
住宅使用料（家賃）の追加徴収を受けても異存は申し立てません。
平成
年
月
日
氏
名
印
（自署の場合は不要）
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